经括约肌间解剖在超低位直肠癌腹腔镜保肛手术中的实践应用

中低位直肠癌腹腔镜下保肛手术，涉及的关键点在于：1、IMA根部253淋巴结的清扫； 2、层面解剖中相关神经的保护；3、分离至TME的终止线。

对于距离肛缘6至7cm位置可R0切除切除的直肠癌，那么可以通过分离至TME的最低位，前打开邓氏筋膜前叶，沿着直肠阴道间隔（女性）或者直肠前列腺间隔至前方间隙尽头，进入肛提肌后间隙，渐渐暴露盆底肌，离断Hiatal韧带，直至肛提肌裂孔，到达终止线。两侧侧方间隙贴着肛提肌筋膜层面游离至两侧的肛提肌裂孔，同时将前方、后方和两侧方间隙交界处贯通至肛提肌裂孔，那么再根据肿瘤位置行TSME（可以使远切断达到4至5cm）或者贴着最低位置离断行TME（远切端达到2cm）。

对于肿瘤隆起下缘距离肛缘只有3至4cm，但肿瘤基底部距离肛缘4至5cm，且基底部可以推动，有R0切除可能的直肠癌，如果患者有强烈的保肛诉求，那么可以在前面腹腔镜分离至TME的最低位的基础上，沿着后方和两侧的括约肌间继续向下游离，同时通过经肛门术中检查判断沿括约肌向下分离距离，保证下切缘在1cm以上，必要时行术中冰冻，从而达到超低位保肛（特别是女性患者）。