谈中医四诊，脉诊最末，却很重要！

中医四诊之脉诊一提到中医，很多人都会自然地、不假思索地想起令人们看来最为神奇、玄妙幽微的脉诊，即医者用三指在患者手腕的寸关尺部一搭，根据它的跳动、手感来探查脏腑的病理变化。在一定程度上来讲，脉诊已经超越了中医四诊本身的意义，俨然成为我们中华民族的一个特殊的文化符号。众所周知，由于寸口脉便于诊察、易于触知，西晋太医令王叔和在他的脉学专著中，倡导“独取寸口”之诊法，沿用迄今已近二千年。它的问世，对中华传统医学产生了重大影响，从而奠定了脉学诊断的基础。后世医家对脉诊的研究更是高度重视，历经千年实践，寸口脉法积累了丰富的临床经验，并总结出了很多具有重要价值的文献资料。我们今天探讨的重点，不是王叔和《脉经》的二十四脉、李时珍《濒湖脉学》的二十七脉，也不是李中梓《诊家正眼》的二十八脉，而是前人没有提到或者很少涉及的。要知道，脉象从细、小、软、弱到粗大有力，从浮、沉、迟、数到弦、滑、芤、涩、紧、缓、濡、代等，还有平常讲的左右手的寸关尺，分别代表心肝肾和肺脾命的排列顺序，它实际上都是取象比类思维的产物。寸关尺的寸脉一般指上焦，关脉为中焦，尺脉则偏下焦。从位置来讲，如将前臂竖放，立体地去看，寸关尺部就是人体的上中下，脉象就是在这种视角基础上所形成，是人为规定的。比如：寸脉最高，关脉其次，尺脉最低，它们所代表的左脉的心肝肾和右脉的肺脾命，我们去观察，心肺最高在上，肝脾居中，肾和命门最低在下，这是很直观的认识。对于脉象的“分部候脏”，王叔和提出寸口分主脏腑理论，以左寸主心与小肠，左关主肝与胆，左尺主肾与膀胱，右寸主肺与大肠，右关主脾与胃，右尺主命门与三焦；褚澄在《褚氏遗书》则言：“女人之脉，当以左寸为命门，左关为脾，左尺为肺，右寸为肾，右关为肝，右尺为心”；李东垣的观点以人迎脉大于气口属外感，气口脉大于人迎属内伤；喻嘉言在《脉部位论》中称大肠候之于左尺，小肠候之于右尺；王邦傅在《脉诀乳海》中谓“心肝脾肺肾”之脉皆可见于三部……历代医家对此各持己见，难有定论，分析问题当高于矛盾之上，不可陷于矛盾之中，故追本溯源，还原取象比类思维之视角，取其意，而不泥于形才是。在凭脉的时候，我们也注意到，刚开始摸的脉和摸上一会儿的感觉不一样，或者同样是一个人的脉，两个人凭的结果不同。就是说，找一个患者坐在这里，有十个人去摸脉，这十个人摸出来的脉有可能各不一样。为什么会出现这样的差别？一个原因就是，每个人摸脉的力度不一样、时间不同；再就是，反复摸这个脉，当脉管受到指下压力后，血管内空间相对变窄，血流就会发生变化，或紧或快，就和原来不太一样，很可能从无力逐渐变成有力。所以说，当凭脉的时候，每个人摸出来的脉，只是这个时间段（几分钟或十几分钟）的脉象，它只是连续不断的脉象中间的一个片段，然后就给这个片段的脉动状态取了个名，称作弦脉、洪脉、滑脉、迟脉等等。既然如此，一个人在被摸脉的前十分钟与十分钟之后的脉象有些许差别是很正常的。关于这一点，孙曼之老师在《谈谈学习脉诊的问题》一文中指出：一个脉象往往只是不断持续的整体脉动中间的一部分，当了解了脉象的连续性和片段性之后，我们摸出来的当然就是一个短暂的局部，然后对它做的一个定义。脉的连续性，犹如人体上的大海和森林，才是相对真实的脉象。说到这儿，我们就会理解，前人总结的二十四脉或二十八脉等，同样也都是连续脉象变化中间的一个片段，这都是人为规定的，截取一个片段，只是有利于我们的描述，然后再去寻找它的规律性。脉的跳动又是怎么形成的？实际上，脉象就是气在血管里流通造成的，也就是经气的流动。气为血之帅，血为气之母，血液是靠气来推动的，前人不说血，说它是经气、脉气。血液只是个载体，它最核心的东西是气，这是先贤对脉象的理解。比如，血管破裂的这种大出血，在我们传统中医来讲，就是气脱，血液流出来的同时把气带走了，所以叫气脱。我们肉眼看到的这个东西是血，但是人体经脉里流动的其实主要是气，当它流出来时，我们只能看到红色的血液，无形之气虽看不到，但确实可以感知到。后世对脉诊有很多理解和阐发，比如朱丹溪治病时，善于观形色，然后再查问诊脉。他认为外症虽表现一样，但治法则有很大区别。他提出肥人贵脉浮，瘦人贵脉沉，就是说：胖人如是浮脉则吉，瘦人以脉沉为佳，浮脉为病脉；又讲肥人脉细欲绝者死，即肥胖的人脉很细为死证，多不良；瘦人脉躁者死，躁动不安，数脉，瘦人本就多阴虚火旺，这是很不好的脉象；身大脉小者死，身高体硕，但是脉小，这个“死”不一定都是死证，而是说凶证，多有预后不良之意；身短脉长者死，身材较矮，但是脉长，这也是病脉；身长脉短者死，身体硕长，但脉短，也是死证；身小脉大者死，身材小巧，但脉大也是死证。一个人的脉象，如果和季节相应，则为平脉，如果不应则是病脉。春天应以弦，夏天应以洪，秋天应以毛浮，冬天应以沉，这样就是平脉、正常脉象，反之，则属于病脉，这是宏观大象的判断。还有地域因素，南方人腠理比较疏松，脉象多以轻细而数为主，就是脉道细，流速稍快一点；北方人毛孔相对南方人紧密，脉象常沉而实，这是正常脉象。再就是性别、年龄因素，女子脉象相比男的柔弱、稍快；小孩阳气足，所以脉也快一点；壮年人的脉多有力，也是一个常态。在这些基础上，我们再把情志、劳逸、饮食等因素考虑进去。瘦人肉薄，脉常浮，胖人肉厚，则脉多沉；脑力劳动者比体力劳动的人，脉相对弱一些；饮酒、餐后，脉多有力；饥饿时，脉多缓而无力。

讲这么多，意思就是说，在脉诊时，除了考虑脉象本身的浮沉迟数等因素之外，也要顾及其它外在因素，如果不了解患者的性别、年龄、地域、情志、体格、劳逸、睡眠、饮食、二便、既往史、现病史等，那肯定会有失偏颇。对于病机的判断，一般很难做到百分之百，只能不断努力以无限接近于实相。比如，我们学习了朱丹溪的善观人体形色之法，然后再查问诊脉，就更能深察现象内在的本质。下来举列几个常见的脉象，和它们分别代表的意义，就不按教科书上写的二十八种脉象那样一一去说了，我们只是宏观地讨论一下。沉脉，定义为轻取不应、重按始得，即轻轻摸，感觉不到，重按才能摸得到，这叫沉脉。沉脉表示里证，六淫之邪入脏，或情志内伤等，意思就是在内部，比较深，取象比类思维，病在里或痛极，到了深处、极点，这样去理解。浮脉，轻取就可以摸到，重按稍弱不空，就是轻轻一摸即应指，有上浮之意。浮到表面不正是表证吗？表证多起于外感时邪，症状较轻，常见恶寒、发热、头身疼痛、舌苔薄白，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等。在一些情况下，浮脉也可以作为虚证的表现，浮而无力多为虚阳浮越，见于病久而元气亏乏之人。迟脉，定义是一吸不足四至，呼吸一次脉搏不足四下，跳得比较慢，很显然是不足或是虚寒等。数脉，就是快，呼吸一次脉搏跳了五下以上，火性急速，在多数情况下，从实热证论，但有时也可能是虚证，当综合其他因素宏观地看。虚脉，轻按无力，使劲儿一按没了，脉道空虚，显而易见是气虚、血虚等不足表现。实脉，轻按、重按都有力，肯定多从实证考虑。滑脉，就是往来流利，如盘走珠，应指圆滑，摸起来滑溜溜的那种感觉。痰饮湿黏滑利，自然是滑脉；孕脉，胎儿在胞宫羊水中有活动之象，也是滑脉；月经脉，有流动滑利之意。总之，对于一个脉象，一定要去理解它，把其中道理想通，也就是前人为什么用这个字来命名它，究竟想说明什么问题，这些才是关健。再就是舍脉从证和舍证取脉。就是说，当脉评出来后，和前面的望、闻、问三诊结论不一样，那干脆不要这个脉诊了，以前面的三诊为主，这叫舍脉从证；还有一种情况是，脉诊和前三诊不一样，但觉得脉象更接近于病症实质，则以脉诊为凭依，不管前三诊。关于舍脉从证和舍证取脉，古今医家们各执其说，实际上，当我们对四诊仔细辨析深思时，发现不应该存在这样的问题。通俗地讲，望闻问切这四诊当是统一的整体，不应该出现脉诊和前三诊之间的不符，应寻找脉诊和前三诊冲突的原因，看有没有辨证的失误。说到底，其实还是辨证不够仔细。脉诊讲了这么多，最究我们得有个前提，什么前提？就是必须老老实实地从中医的传统脉法、取象比类思维去仔细地分析、理解这个脉象，不能脱离医案本身，然后得出一个中肯合宜的结论。当然，对于有特异功能的高人，属于特殊情况，不在讨论范围之列，就像喝了上池水的扁鹊，如果真有透视神通，再讨论脉象是没有意义的。在太史公的《史记》里，关于扁鹊的传记，说扁鹊吃了长桑君的药，喝了上池水之后，能隔墙见人，能透视人的五脏六腑，以此来看病。这段话写得很传神：“以此视病，尽见五脏症结，特似诊脉为名耳。”扁鹊能返观内视，只不过用诊脉来做样子罢了，这种能力学不了，因为一般人都无机缘得传仙术。所以，民间那种有神通的异人，可遇不可求，具有这种能力的人，和传统中医的脉法没有关系，我们不做讨论。还有，张颖清教授提出的“全息元论”，认为每个生物具有生命功能相对独立的局部，可以包含整体的全部信息。就是说，人体的某个脏器若有病变，就会在体表特定的部位有相应的表现，是整体缩影的观点。如我们中医的脉诊、脐诊、手诊、耳诊、眼诊、面诊、腹诊等，有诸内而必形诸于外。也可以从这个视角，用全息元论来解释脉象形成的原因，这些非常值得我们去重视、学习。病人伸出双手，其脉象是全息的，通过触按诊脉以提取信息，并结合“望、闻、问”三诊加以究析，从而得出疾病背后之实相，如此最能考验一个中医人的功力深厚与否。故医者还须熟读、参透经典，坚持不懈地临床历练以体悟，方可从量到质、从形到神、从器到道，达至于更高层的纯正境界，也就是“悟得到、说得清、治得效”。录音整理：张瑜  校对：王永英 姬泓江 刘琼