柴胡桂枝干姜汤论证：“血弱气尽”与“虚不受补”

我刚学《伤寒论》那会，当老师讲到柴胡桂枝干姜汤的时候，印象特别深，老师说柴胡桂枝干姜汤主要作用是和少阳、畅气机、助心脾、生津液、散结聚。临床上可以适用于多种疾病，诸如慢性肝炎、糖尿病、慢性结肠炎、乳腺增生、肋软骨炎、发热性疾病、胸膜炎、胆囊炎等。加上老师说刘渡舟老教授晚年看病，有很多次是左手一搭脉，右手一搭脉，对旁边抄方的学生说，这个病人柴胡桂枝干姜汤，那个也用柴胡桂枝干姜汤，想想那场面真是令人神往。据说效果都很不错，老师讲了很多，我就只记得老师说最重要的要把握住柴胡桂枝干姜汤的基本病机是肝郁脾虚和津伤。

出于对此方的神往，我尝试着用了用，只是很多时候我辨证到属于肝郁脾虚津伤的病人，本以为效果肯定很不错，结果却总是令人意外。

我反思经方如果只是简单的病机对应，难道就可以合拍了吗?

肝郁脾虚津伤的病人难道都适合用柴胡桂枝干姜汤吗?

答案肯定不是吧！那么是什么样的病人有这个病机方才适合用这个经典神方呢?

还是那句“血弱气尽”的小柴胡汤提醒了我，原来对于小柴胡汤来说已经是“血弱气尽”了。柴胡桂枝干姜汤，本就是小柴胡汤的变方，而且本方可以说是涵盖了少阳、太阳、太阴三个层面。柴胡代表少阳，桂枝代表太阳，干姜代表太阴。古往今来很多学者认为，小柴胡汤中人参甘草是防止邪气进一步进入太阴的。那么对于柴胡桂枝干姜汤来说，在一定程度上，已经牵涉到太阴层面，很显然要比起小柴胡汤更虚一点。这么说来柴胡桂枝干姜汤肝郁脾虚津伤，说成是脾虚肝郁津伤更合适一些，脾虚应该较重，至少比小柴胡汤更重些。如果说虚更重，但是为什么柴胡桂枝干姜汤反而没有用人参呢?这个问题在很长一段时间困扰了我。

这个病人是一位瘦弱的老太太，主要症状是心慌气短，口苦口干，不欲饮水，时有汗出，大便不成形，偶尔成形的时候也多是“初头硬、后必溏”，胃口不佳，。舌略红，少苔，舌面津液却不是那么少的那种，脉是弦弱的。查了查腹部，腹部张力比较弱，右胁肋部按压有轻度的苦满感。对于这个病人，很显然脾虚肝郁的表现都有了。津液伤呢?从舌象上看却是也比较符合，加上患者体瘦，不更说明津液的缺失嘛。于是我就开了三剂柴胡桂枝干姜汤，但是我总感觉患者属于比较虚的那种，真的不需要加点人参、党参吗?

正在犹豫的时候，病人的一句话彻底打消了我的想法。病人说：“大夫，你可别给我开补药啊，我一吃补药肯定上火。”

我想，那就这样吧，原方看看吧！药后，患者胃口渐开，心慌明显好转，口苦口干也好多了，再看舌脉跟原来差不多，于是我又让患者继续服用了几剂原方。结果就不用多说了，患者效果很好。

于是我开始反思，为什么明明脾很虚，不用人参也能有如此效果呢?

我查看《药征》，书中说“人参主治心下痞坚、痞硬、支结也。旁治不食呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。”这个患者确实没有典型的心下痞等一些症状。另外我注意到患者说不能用补药，这难道就是传说中的“虚不受补”吗?

回顾《伤寒论》原文，小柴胡汤加减用法中三去人参，大多数的解释都是说因为人参甘壅，恐其留邪。那么是担心人参留什么邪气呢?人柴胡桂枝干姜汤主治太阴脾阳不足，存在水饮内停，同时也伴有津液不足。这个时候蠲除水饮的药物半夏、茯苓都没有用，我想一是担心半夏的燥，二是担心茯苓的淡渗，二者皆可以伤阴，仅仅用了二两干姜温助脾阳，却用了四两瓜蒌根生津润燥，二两牡蛎化饮。干姜温运脾阳那是无可厚非的，柴胡、黄芩和解少阳不用多说，桂枝三两主要是为了降冲逆而设。那么如果说担心人参留邪，我想应该是担心人参的甘壅而留水饮邪气吧！所以众多名方中，到处可见人参与茯苓、半夏、白术这些化饮的药物一起联用的情况。这么说来对于个水饮内停兼有津液不足的病人，真的是“虚不受补”的。

如果说那句“血弱气尽”让我打开了使用柴胡桂枝干姜汤的门户，那么这句“虚不受补”，才让我真正理解了柴胡桂枝干姜汤的构方思路。自此以后，我应用起柴胡桂枝干姜汤也就得心应手了。