前列腺癌是世界范围内高发和主要的致死癌症之一。近年来，我国前列腺癌的发病率呈现逐年增长的趋势（世界卫生组织数据）。在前列腺癌的治疗方法中，无论是根治术还是放疗，都可能导致不同程度的尿道括约肌损伤从而造成压力性尿失禁。男性压力性尿失禁也有其他的致病原因，比如治疗良性前列腺肿大的TURP手术，或者工伤、车祸等导致的骨盆骨折和尿道损伤等。
压力性尿失禁严重影响着患者的生活质量。患者经历劫后余生，却每时每刻都被漏尿所困扰。长期找不到治疗尿失禁的有效治疗方法导致他们郁郁寡欢，不愿出门，更不愿意有社交活动，他们感到羞耻甚至不愿与家人亲密。
在EAU及AUA指南中，人工尿道括约肌（Artificial Urinary Sphincter,简称AUS）被推荐为治疗重度压力性尿失禁的优选方案。在美国及欧洲，每年有上万名患者通过AUS重获正常生活及自信。经过40余年，全球超过18万名患者的临床验证，AUS被认为是治疗重度尿失禁的金标准。在一项通过AUS治疗后68个月的随访调查中，435名患者中有90%的尿失禁症状得到治愈，患者推荐度达到96%。日前，北泌尿外科副主任张耀光教授示教了人工尿道括约肌植入手术。手术患者67岁，2年前行前列腺癌根治术后导致中重度尿失禁，保守治疗无效后在北泌尿外科行人工尿道括约肌植入术。张耀光教授表示，人工尿道括约肌植入术，在国内虽然是一个新术式，但是在指南中已经非常明确指出人工尿道括约肌植入术是治疗中重度尿失禁的金标准。一般为经会阴及经阴囊两种手术入路。经典的经会阴的双切口手术入路比较简单，可以充分暴露尿道球部，很适合新术者。张耀光教授对经会阴的双切口手术在适应症、禁忌症、操作、注意事项、并发症与处理等方面做了如下的详细分享。1) 尿道固有括约肌功能不全导致的压力性尿失禁，逼尿肌必须稳定或逼尿肌不稳定但能够被控制。2）经膀胱尿道镜证实尿道腔内结构正常；排除泌尿生殖系感染，排除解剖畸形、结石等感染诱发因素；尿流动力学测定排除BOO；尿道狭窄、膀胱输尿管反流存在，否则术前必须予以纠正。3）患者须具备正常智商或生活自理能力，能够正确使用装置；儿童需泌尿道发育成熟后再进行手术；患者预期寿命相对较长，大部分癌症（如前列腺癌）患者术后情况稳定也可进行该手术。1）感染性疾病，特别是慢性尿路感染，应先采用抗生素控制好尿路感染，中段尿培养结果显示无细菌后方可进行手术。2）不可逆的尿路梗阻；可逆的尿路梗阻，解除梗阻后方可进行手术。3）逼尿肌反射过度的患者，采用药物等治疗方式使逼尿肌稳定后方可进行手术。4）不稳定的尿道狭窄：在手术之前应先行膀胱镜探查尿道情况，如存在尿道狭窄，解决尿道狭窄问题后，再进行手术。图 A: 张耀光教授为前列腺癌术后患者行人工尿道括约肌植入手术1）手术采用改良的截石位，常规消毒铺单，暴露会阴部和下腹部。放置小于等于14号的导尿管。触诊尿管和尿道后，在会阴部皮肤上画标志线。会阴中线作垂直切口，注意切口不要朝向阴囊部延伸太多。如果病人不能采用截石位, 可以取仰卧位，在双腿分开情况下采用阴茎阴囊切口进行手术。2）采用Scott Ring Retraction 牵引系统会协助显露。然后，分离球部尿道表面组织。向侧面分离肌肉直到球部尿道清晰可见。由于袖套要安放到球部尿道进入盆底的部位，所以处理尿道时一定要轻柔，避免损坏组织。提起尿道，用剪刀和直角钳在尿道背侧面分离。在没有Foley尿管的情况下测量尿道的周径 (如果尿管小于等于14 F, 可以在尿管存在的情况下测量尿道)，以选择合适的袖带长度。袖套测量标尺的最宽部分是2cm，与实际置入的袖套的尺寸一样。将袖套及连接管内灌注液体，注意排除气泡，检查有无渗漏。用直角钳把袖套的扣环拉过来，确保袖套处于展平状态，检查扣环的牢固和到位情况。3）储液囊注入22-23 ml生理盐水，储液囊压力为61-70 cm H2O，使用22号钝头针头冲洗排空气泡。下腹部斜切口分离膀胱前间隙，分离约乒乓球大小的空间容纳储液球囊，调节压力的储液球囊就埋置在这里。对于有经验的外科医生，可以通过会阴或阴茎切口放置储液囊，而无需在腹部开第二个切口。用长钳在阴囊肉膜下最宽松的部位分离出一个容纳控制泵的空间，把控制泵放置阴囊，控制按钮朝前以便在阴囊前面触及到。将各连接管内灌注液体，注意排出气泡，检查有无渗漏。使用连接管将袖套、储液囊、控制泵三部分连接起来。最后检查袖套位置，检查控制泵的位置，逐层缝合切口。4）术后控制泵制动处于失活状态。术后第1天拔除导尿管，第6周激活控制泵，观察尿控情况。既往盆腔曾接受放疗的患者可延迟术后第8-12周激活控制泵。教会患者正确使用人工尿道括约肌装置。1）围手术期建议使用抗生素。在人工尿道括约肌感染中，革兰阴性大肠埃希菌和表皮葡萄球菌是常遇到的微生物。2）术中如果放置尿管，应该24-48小时后取出。尿管取出后继续使用术前的尿控方法。3）术后6-8周内将控制泵阀门开关置于失活状态，促进切口愈合。6-8周后激活阀门开关。术后初期的阴囊水肿和疼痛使患者不能够恰当的调控泵。6-8周后，水肿消退，可以激活装置。早期的激活也可以接受，但放疗的患者最好等更长时间再激活，约8-12周。在高危的患者可以考虑夜间失活。4）激活装置后前3个月内应进行评估，确保装置正确使用，同时评估压力性尿失禁状态。5）神经源性和非神经源性患者的随访是不同的。随着时间的延长，神经源性患者随着膀胱功能的改变可能损害肾功能。定期上尿路超声评估和检测肾功能很重要，如果发生了膀胱功能的改变，应该进行尿流动力学检查，排除逼尿肌过度活动；而在非神经源性患者则不需要定期超声检查。6）当控尿状态改变后，应考虑原因，以便进一步诊断和治疗。感染 发生率约5%。如果没有尿道侵蚀，可以移除人工尿道括约肌装置后应用大量抗生素溶液冲洗伤口，更换敷料、手套、外科器具后置入新的人工尿道括约肌。缝合切口时不放引流管，术后应用抗生素1个月。如果有尿道侵蚀磨损，必须移除所有人工尿道括约肌装置，3-6个月后重新置入。机械故障 常规的机械故障有人工括约肌意外关闭、液体渗漏、管道堵塞、泵的移位等。机械故障可以是某个部件的穿孔，系统中液体渗漏、导管系统阻塞、进入气泡等，这些故障可以引起泵的功能异常。目前产品在世界范围内广泛应用，机械故障的发生率低于5%，既往研究中发现袖套是最易发生机械故障的部位。尿道萎缩 长期的机械压迫可以造成袖套处尿道和尿道周围组织发生萎缩。尿道萎缩是人工括约肌失败的一个因素。因尿道萎缩导致返修的发生率低于10%。夜间将袖套失活减轻对尿道的压迫可以降低尿道萎缩的发生率。尿道萎缩的处理方法为减少袖套尺寸、安置双袖套或者经阴囊途径重新安置袖套或其他更复杂的手术。尿道侵蚀及排斥 尿道侵蚀的风险因素有既往有尿道狭窄等原因接受过尿道手术，骨盆放射治疗史，使用激素和长期保留尿管等。袖套处尿道侵蚀的症状为阴囊肿胀、排尿困难、血尿、压力性尿失禁复发、阴囊红肿、会阴沿袖套和连接管区域疼痛、合并感染等。侵蚀和感染是人工尿道括约肌植入手术的主要并发症，发生后不可避免的要将人工括约肌取出。早期侵蚀可能是由于术中尿道的撕裂，撕裂常发生在分离阴茎海绵体时，因为该部位较难寻找正确的解剖平面。术中识别尿道损伤可以通过逆行灌注或通过可弯曲的膀胱镜来确认。术中发现尿道损伤后外科医生有必要停止括约肌植入。尿道侵蚀也可以发生在没有明确的尿道手术撕裂伤患者中。大多数研究者认为既往有放疗史是增加感染和侵蚀的危险因素。前列腺癌根治术后压力性尿失禁患者和曾接受放疗的前列腺癌患者在置入人工尿道括约肌后的整体满意率基本相似。人工尿道括约肌植入手术对前列腺癌根治术后和车祸造成的压力性尿失禁效果显著，能够明显改善患者尿失禁的症状，提高患者的生活质量，给患者带来生活的新曙光！
