椎动脉型颈椎病的治疗
医病非难，难在疑似之辨；
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我们临床中经常遇到头疼、眩晕、记忆力减退、恶心、视物模糊、全身乏力的患者，有的病人同时还会伴有头胀、耳鸣等症状。遇到此类患者，结合颈椎各种影像检查，一般我们经常诊断为椎动脉型颈椎病，由于多数情况下会伴有神经根型颈椎病及交感型颈椎病的症状体征，所以也可诊断为或混合型颈椎病。下面我们就椎动脉型颈椎病简要了解一下。
首先，来了解上述症状的病理变化，上述症状虽多，但有一共同特点就是引起症状的神经中枢出现了营养的失衡，主要是神经调节中枢。如头晕，其真正的病理变化为前庭神经中枢的营养障碍，导致其调节能力下降。人体的前庭系统主要作用是反射性调节机体平衡，调节机体对各种加速度的反应以及协调眼球运动。当前庭系统营养不良或受到刺激时就会引起迷路和前庭神经暂时性功能障碍，出现周围性眼球震颤伴眩晕，或者中枢性眼球震颤伴眩晕，此病变所引起的症状分别为：
1、周围性震颤：眩晕、症状因头部位置改变而改变，听力障碍、恶心呕吐（因为前庭中枢和呕吐中枢紧密相连，有共同的血运）、面色苍白、心率加快等。
2、中枢性震颤：除眩晕外，可无听力障碍等。由于前庭神经及中枢的血液滋养主要来源于椎动脉及其分支，所以椎动脉的供血失调会引起前庭神经及中枢的营养障碍。以此类推，其他的症状及体征出现的原因和椎动脉的供血失调也密不可分。急救手册 人手一份（2021最新版）
一、椎动脉供血障碍的原因
1.全身性因素：高血压、低血压、贫血、营养不良、心衰等。
2.血管自身病变：如动脉粥样硬化、椎动脉持续性痉挛使其管径的变小，血粘稠度高、低血压等使血流速度减慢，血管自身的炎性病变导致的水肿等。
3.外因型：椎动脉受到外力的牵拉，挤压。
4.神经型：支配椎动脉的交感神经兴奋。
5.代谢方面：心脏后负荷的增加，颈内静脉及上腔静脉的压力增高，回流障碍等。
二、椎动脉的解剖及病因
因为临床发现椎动脉型颈椎病最常见的病因为外因性病变。必须先了解椎动脉的解剖：椎动脉起自锁骨下动脉第一段上缘，在颈长肌和前斜角肌之间向后向上进入第六颈椎横突孔，经上6颈椎横突孔到达寰椎后弓的椎动脉沟内，穿寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达延髓脑桥沟平面同对侧椎动脉汇合形成基底动脉。
椎动脉在颅外行走过程中分三段：
第一段：从锁骨下动脉发出到达第六颈椎横突孔前。若此节段出现颈长肌及前斜角肌的病变，可能会影响到椎动脉的供血。
第二段：以第六颈椎横突孔到达第二颈椎横突孔。此段是椎动脉近乎垂直的上行，此段对椎动脉可能产生影响的因素有以下几种：
1.颈椎曲度变直或反弓对椎动脉的牵拉。
2.横突间肌、中斜角肌病变对其形成的刺激挤压。
3.椎体的骨质增生对椎动脉的挤压等。
第三段：从第二颈椎横突孔上缘到达枕骨大孔段。这一段是解剖最复杂的，椎动脉走行在此段形成了多个生理弯曲。
下面描述一下这一段的复杂情况：
1.第二颈椎横突孔上缘处，椎动脉形成一向外的夹角为第一弯曲，在这一段中最容易受到头下斜肌病变的影响
2.第二弯曲为椎动脉进入第一颈椎横突孔处。
3.第三弯曲是由第一颈椎横突孔上缘向内上经寰椎后弓的椎动脉沟内。在此对其影响的是头上斜肌、头外直肌。
4.第四弯曲则是出动脉环到达枕骨大孔处。此处对它产生影响的软组织较多，寰枕后膜、头后大直肌、小直肌等。上述这些肌肉任何一组的病变都可能引起椎动脉的挤压导致供血不足。
以上是椎动脉的走行过程中与其直接有关的软组织，但是间接因素有更多种情况：
1.引起颈椎曲度变直、反弓及错位的病变：如头夹肌、斜方肌、肩胛提肌、头半棘肌、颈半棘肌、颈夹肌形成的对颈椎的直接牵拉。
2.颈部深层肌：如回旋肌、多裂肌、颈棘肌挛缩对单个椎体或几个椎体的牵拉导致的椎体移位。
3.远离颈椎的胸椎、腰椎骨盆等处病变及下肢的不等长，导致的人体整体力线的偏移，对椎动脉产生直接或间接的影响。
4.颈交感神经：椎动脉的收缩功能受颈交感神经支配，椎体的移位及软组织病变刺激均可引起颈交感神经的兴奋，所以交感神经兴奋可导致椎动脉出现慢性持续性痉挛，亦可引起供血量减少。
5.当排除其他因素引起的椎动脉供血不足后，单从颈椎方面分析，上颈段的深层肌损伤（主要为枕下四对小肌群）对椎动脉刺激无疑是最多见的。但不可忽略的还有枕后浅层肌群对深层肌群的影响，如浅层的斜方肌、头夹肌、头半棘肌发生病变，会直接挤压、牵拉深层肌产生病变，同样可以引起椎动脉的供血不足。这也就解释了患者为何头晕、头痛会同时存在。
三、治疗及注意事项
1.积极治疗全身性疾病。
2.纠正人体不良姿势及与颈椎曲度变直有关的其他部位的疾病。比如：腰椎曲度变直的病因的去除。
3.手法纠正颈椎关节的错位（我们常采用新医正骨和龙氏整脊法）。
4.采用针刀或肌筋膜疼痛触发点治疗，包括：
(1).全面查体，找出颈部对椎动脉直接刺激或卡压的原因
(2).分清病变轻重，制定治疗计划：一般可以从枕后部进行松解，既要松解浅层肌群，还需透过浅层肌达到深部肌群
(3).寰枕间隙变窄可能是头后小肌肉的痉挛
5.上颈段的松解可以解除大多数头痛头晕患者的症状。但是中下颈段病变的积极治疗同样是对此类疾病治疗的有利补充，在此段治疗的肌肉主要是肩胛提肌、头夹肌、斜方肌。必要时治疗回旋肌、多裂肌、头最长肌，这个时候应用肌筋膜触发点疗法，应用颈八针技术效果明显。
6.在下颈段治疗斜角肌时必须注意胸膜的位置，避免气胸的发生。
7.体质差，肌营养不良的患者可以补充能量，维生素C，复合维生素B，叶酸等或中药调理。
总之，治疗这类疾病时，要全面查体，精细治疗、松解彻底，这样才能疗效稳定，达到预期的治疗效果。
套路一：腹部九分法
要想提高对急腹症的诊断率，首先得熟记腹部的解剖，每位年轻医生脑海中都应该有这样的画面。
划分标准：在腹部前面，上水平线一般采用肋下平面，即左、右侧第10肋最低点的连线。下水平线取左、右侧髂前上棘的连线(棘间平面)。左、右侧纵行线为同侧锁骨中点与腹股沟中点(髂前上棘与耻骨联合上缘连线中点)的连线，或称锁骨中线、乳线，即腹直肌外侧缘。以上的四条线划分所成的九个区是：左侧自上而下的左季肋区、左腰区和左腹股沟区(左髂区)；右侧自上而下的右季肋区、右腰区和右腹股沟区(右髂区)以及中间位自上而下的腹上区、脐区和腹下区(耻骨区)。
然后简画成九宫格，每一个格子都可以对应到不同的脏器，而不同的区域痛，就代表可能有相应的疾病。
套路二：腹痛部位（定位）
1、右上腹痛
右上腹是肝脏、胆囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有胆结石、胆囊炎、肝炎、肝脓肿等。
胆囊疾病往往是吃饭后症状加重，痛感可以放射到背部。不少胆囊结石患者在晚上睡觉时觉得疼痛，因为靠近上腹部，常误认为是慢性胃病。
肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝脓肿，肝血管瘤破裂。如果是肝炎导致的疼痛，还会有乏力、厌食、黄疸等表现。
2、中上腹部痛
中上腹部是胃、十二指肠所在的地方，上腹部疼痛、不适，主要病因有胃、十二指肠溃疡，各种类型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、嗳气、饱胀、嘈杂感、恶心等症状，并且常与饮食有关。
但是心绞痛、大叶性肺炎、主动脉夹层、胰腺癌等也会表现该部位的疼痛。
3、左上腹痛
左上腹这里有胃、胰脏和脾脏。除各种胃病外，常见有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛剧烈，伴有恶心、呕吐、腹胀，常于酒后、高脂饮食、暴饮暴食后发生。
胰腺炎还可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是，一些胰腺肿瘤的病人常常表现为该部位的疼痛，呈持续性，并放射至腰背部。
4、右侧腹痛
右侧腹主要有升结肠和右侧肾脏。这个部位的疼痛，可能提示升结肠方面的疾病、肾脏和输尿管结石。
5、脐周
主要来源于小肠，如急性肠炎、肠梗阻等，常伴有腹泻或腹部移动性腹块。肠系膜疾病，如肠系膜血栓形成也常表现为中腹部疼痛。另外，铅中毒的病人，其中一个症状也是以肚脐周围为主的腹痛。主动脉夹层也可以表现此处疼痛。
6、左侧腹痛
左侧腹有降结肠和左侧肾脏。左侧腹疼痛可能为降结肠疾病、肾脏和输尿管结石。
7、右下腹痛
右下腹有盲肠、阑尾，还有些生殖系统、泌尿系统的脏器也在这个区域附近。
右下腹部疼痛，常源自于阑尾、结肠、输尿管、卵巢等，如阑尾炎、升结肠肿瘤、尿路结石、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等，可根据伴有发热、便血、腹部块物、血尿等症状。
还有憩室炎、炎性肠病、腹股沟疝嵌顿、附件炎、膀胱炎。
8、下腹部痛
下腹部主要脏器有子宫、膀胱和直肠。
要注意子宫、膀胱和肠道疾病，比如盆腔炎、男性前列腺炎和睾丸炎、直肠炎、膀胱和尿道结石与炎症等。
9、左下腹痛
可能是女子附件炎、宫外孕、乙状结肠炎、男子精索炎等
左下腹有乙状结肠、左侧输尿管、卵巢等。该区域不适，可能是乙状结肠炎症、男子精索炎、女子附件炎或宫外孕等。
套路三：腹痛性质和程度（定因）
炎性腹痛
多数起病缓慢，由模糊到明确；
病变波及脏器浆膜、腹壁时，炎性病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显；
早期可表现全身炎症反应，如寒战、发热，最直观的表现为血象变化，常见为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎。
穿孔性腹痛
多数起病急骤，如刀割样，范围逐渐扩大；
板状腹，明显腹膜炎刺激征，伴有休克；
全身中毒反应在穿孔后；
影像学可见膈下游离气体。
梗阻性/扭转性腹痛
表现为阵发性腹部剧痛，多突然发生，呈剧烈绞痛；
多伴有消化道症状：恶心、呕吐；
多伴有水电解质紊乱及酸碱失衡，休克或晚期出现浓度血症；
触诊可由牙痛性包块：胆管结石、肠梗阻、疝、肿瘤等。
出血性/损伤性腹痛
起病急，常有基础疾病及外伤史：肝癌、溃疡、外伤等；
症状持续存在，腹膜炎体征明显，有呕吐、腹痛症状；腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。
呕血、血便、血尿、腹腔穿刺液为血性液体及消化道分泌；实质性脏器破裂、出血如外伤所致肝脾破裂、肝癌破裂，异位妊娠、黄体破裂；空腔脏器破裂如膀胱、胃肠。
功能性/全身性疾病致腹痛
无明确定位，呈间歇性、一过性、不规则性；
腹痛症状重，体征轻，服软，无压痛及反跳痛，如痉挛、肠易激综合征、胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化、缺血性肠病、过敏性紫癜等。
套路四：自重到轻，排除危重
诊断腹痛患者思路要广，按照自重到轻的思路，警惕排除危重疾病：重症胰腺炎、梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、肠梗阻、急性心梗、穿孔等。要充分动态观察、留观腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，这是为了避免招上医疗纠纷。
尤其是一些特殊患者：
心脏病基础的老年患者：上腹痛时一定要做心电图
育龄妇女：腹痛时妊娠试验不可少
50岁以上患者：腹痛原因不明做腹部B超、CT，筛查有无腹主动脉瘤
剧烈腹痛而无明显体征者：警惕血管阻塞，如肠系膜动脉栓塞
套路五：边诊断边治疗
对于危重患者，暂时难以明确诊断腹痛患者，首先需稳定生命体征；密切关注腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时，可与先全身支持治疗及对症止痛等初步治疗。
1、保持呼吸道通畅，吸氧；
2、建立静脉通道，快速补充血容量，监测尿量；
3、尽快排除致命性急性腹痛，该急诊手术的不要耽误；
4、不明原因腹痛一律禁食禁水；
5、伴感染者积极抗感染治疗；
6、考虑穿孔、肠坏死，禁止灌肠；
7、对肠梗阻、腹膜炎可行胃肠减压；
8、一般腹痛可予解经止痛类药物。
明确腹痛原因后下一步就是规范治疗，后面将陆续分篇讲解。
腹痛十要点：
1. 一类人
对于老年患者的腹痛，时刻要警惕心血管方面疾病并尽早排除。
2. 二个病史
对于育龄期女性，一定要问月经史及性生活史，如果家属及患者否认但是又高度怀疑，可以做一个尿 HCG。
3. 三个查体
对于急性腹痛的患者，往往就诊时疼痛难忍、配合欠佳，因此用最快、最简单的方法完成最重要的体查就特别重要：分别是全腹压痛及反跳痛、肝相对浊音界及肝叩击痛、移动性浊音。
4. 四个常规检查
全腹部CT（所谓逢痛必透以排除消化道穿孔）；
18 导联心电图以除外急性心肌梗死、肺梗塞等；
未梢血糖则可以排除糖尿病急性并发症如酮症酸中毒；
血或尿淀粉酶以明确有无胰腺炎可能。
5. 五项检查
对于急性腹痛的病人，以下五项检查是必要的：尿 HCG 可以排除宫外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有无实质性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血常规了解有无明显贫血、血象如何提示炎症情况，电解质可以评估病人的内环境情况，头颅 CT 可以帮助排除中枢的疾病如脑出血（应激性溃疡）。
6. 六类疾病
对于急性腹痛的病人，以下六种疾病要考虑到并完善针对性检查予以排除，分别为急性心肌梗塞、糖尿病酮症酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、脑出血。
7. 七个紧急
对于急性腹痛的病人，以下七个疾病是极端危险的，随时可能威及患者生命，务必快速明确，分别是宫外孕、黄体破裂、主动脉夹层、腹主动脉瘤、腹腔动脉血栓栓塞症、脾破裂（自发）、肝癌破裂。
8. 不忘请示
对于急性腹痛的病人，做了相关检查仍不能明确，应及时与上级医生沟通，并协助诊断，这样一来可以分担风险，二来多一个人多条思路，或许有很大的帮助。
9. 久痛不止
对于急性腹痛的病人，长时间没有明确病因，且腹痛不止，这种病人一来容易出现意外，二来容易出现纠纷，因此要引起高度重视，多沟通，同时积极想对策，当然在排除相关疾病后，适当止痛的对症处理是必要的。
10. 十分危急
通过以上步骤，仍无法明确且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多与上级甚至科室主任沟通，严密监测患者生命体征，以防意外发生。
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