孙涛教授：癌症相关性疲乏不能被临床轻易忽视
融媒体记者 秦苗
肿瘤目前主要治疗方案包括传统的手术、化疗、放疗、介入治疗、内分泌治疗以及近年来发展迅速的免疫治疗、靶向治疗、生物治疗等，其中肿瘤内科常用的有化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗。肿瘤科接诊的患者大多是局部晚期或转移复发，这些患者一般患病多年，既往接受过多线治疗，身体机能相对于肿瘤早期患者有着很大的差距。因此，这类患者肿瘤的伴随症状非常复杂多变。
其中一项“特殊”的症状，约60%以上的患者在初诊时已经出现，在接受抗肿瘤治疗之后，特别是在化疗间歇期内，该症状发生率高达70%~80%，严重影响患者生活质量。该症状主要为患者的主观感受，其表现形式和影响是多方面的，临床容易忽视。现已成为影响患者治疗和康复的重要影响因素，它就是癌症相关性疲乏（以下“疲乏”）。
“近些年，随着医学研究的飞速发展，新的抗肿瘤药物层出不穷，患者的生存期也在不断延长，因治疗相关的疲乏问题也更加突出，然而，对疲乏的忽视仍是一个全球性的问题，有关其的研究、诊断和治疗都严重不足，以至于从根本上限制了疲乏治疗的发展。”辽宁省肿瘤医院肿瘤内科主任孙涛教授指出。
孙涛教授
癌症相关性疲乏不容小觑
NCCN指南对癌症相关性疲乏明确定义为：一种痛苦的、持续的、主观的有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，这种感受与近期的活动量不符，与癌症或癌症治疗相关，且妨碍日常功能。只要符合以上情况的均可诊断为癌症相关性疲乏。孙教授指出，疲乏的发生率在肿瘤内科非常高，一般来讲，患病时间越长，治疗线数越多，肿瘤负荷越重，则疲乏的程度越重，临床上也越难纠正。
据孙教授介绍，国外的一项调查研究显示，在有疲乏经历的患者中，91%的患者认为疲乏影响了正常的生活，88%的患者认为疲乏迫使其改变了生活规律，75%的人因为疲乏调换了工作。同时，疲乏消极地改变患者的情绪，导致患者焦虑、抑郁，而焦虑和抑郁又使疲乏感进一步加重，形成恶性循环。
另外，认知功能障碍也和疲乏有关，表现为注意力分散，缺乏清晰的思维。特别是在化疗后，认知障碍的发生更为常见。这严重影响患者家庭和谐，降低患者对生存质量的满意度，降低患者的生活质量以及接受治疗的意愿，不仅影响整体治疗效果，也对治疗后的康复产生负面影响。
肿瘤晚期患者中，接受化疗和放疗治疗方案的患者，在疲乏的发生率和严重程度上要高于接受其他方案治疗的患者。既往研究表明，约90%的放疗的患者和75%~96%的化疗的患者出现疲乏，在接受化疗的患者中，疲乏的严重程度与所选的化疗方案和治疗的周期数密切相关。
总的来说，联合化疗方案比单药化疗方案严重，治疗周期数越长，治疗间歇期越短，则疲乏也越发严重。接受放疗的患者疲乏与放疗后产生的躯体症状有明显的相关性，且与放疗的部位、方式及剂量都有着明显相关。譬如，消化系统肿瘤患者癌因性疲乏的发生率高于其他瘤种，国外研究数据显示，约80%晚期消化系统肿瘤的患者会出现不同程度的疲乏，而其他瘤种的发生率差别不大，晚期患者的发生率约在50%~70%之间。
中医中药联合营养补充效果好
由于针对疲乏的机制还未完全明确，虽有一些假说，但支持这些假说的证据都非常有限。因此，在病因不明的情况下，临床上只能通过对症治疗，尽可能缓解不适症状，然而治疗效果却是差强人意。
近日，孙教授接收了一名晚期乳腺癌并伴有肺、肝、骨等多发转移的老年患者，既往应用过多线治疗，目前使用吡咯替尼联合卡培他滨的方案治疗。疗效一直比较稳定，肿瘤在缓慢缩小，其他方面的不良反应也都比较轻微。但唯独疲乏症状非常严重，每天几乎没有体力活动，仍然感觉非常虚弱，浑身无力，经常犯困，体重也逐渐减轻，查脑部增强MRI并没有脑转移。
作为科室主任，孙教授特别关注患者疲乏症状的治疗。在给上述患者实施缓解疲乏的治疗策略中，主要包含两个方面，一是传统中医中药的使用，二是营养素的补充。给患者尝试应用了哌醋甲酯，患者的乏力症状改善不明显，之后请中医科专家进行会诊，开了汤药，同时嘱患者补充营养素，包括能全素、大剂量维生素C、维生素B族、辅酶Q10、深海鱼油等。患者用药半个月后疲乏症状较前明显改善，生活质量也大幅提高。
孙教授告诉记者，类似这样的患者还有很多，通过这些成功的案例，也让临床医生更加坚信中医中药以及营养支持治疗对改善患者疲乏的重要性。“我也经常要求科里的医生对于晚期的患者尽量都予以上述的“标准”治疗，让更多的患者能够从中得到获益。”
中成药改善症状安全有效
在目前的医疗环境下，医生的工作负荷较重，除了日常医疗，还有教学、科研等，使得医生很难在追求最佳疗效的同时，还有足够的精力去兼顾患者伴随症状。现实却是随着科学技术水平进步，诊疗方案不断更新迭代，肿瘤患者生存期越来越长，提高患者生活质量的需求越发强烈，患者及其家属都希望尽快减轻各种由癌症引起的痛苦，回归社会回归生活，而这也是也是广大医护人员共同努力的方向。
孙教授指出，很多癌症患者表示，在治疗结束后数月甚至数年后，疲乏仍然是困扰其工作生活的主要因素。要做到有效的自我管理，首先要对疲乏有充分的认识。
由于疲乏是一种主观的感受，医生需依赖患者提供的症状描述来进行判断，因此，作为患者需要及时发现自身的症状，并如实与医生进行有效沟通，在首次就诊时、抗肿瘤治疗期间、常规随访或有病情变化的时候，及时地向医生反映自己的症状，并积极协助医生完成对自身疲乏情况进行全面的评估，从而能够使医生能够更加恰当的制定个体化的治疗方案。患者严格遵守医生所制定的治疗方案同时，还要重视合理的体育锻炼以及营养素的摄入，同时尽量保持阳光心态。
对于疲乏的治疗主要包括体育锻炼、心理疏导、营养干预以及药物治疗。目前，越来越多的临床研究表明运动对于预防以及缓解癌因性疲乏有着重要的作用。一项Meta分析显示，和不经常运动的患者相比，有规律地适宜强度的运动能够降低27%的癌症相关性疲乏的发生风险。
目前肿瘤的综合治疗以西医为主，多数医院里西医大夫要占到肿瘤科所有大夫的90%以上，并且在治疗上往往缺乏协作，各自为战，这也导致多数患者在出现疲乏时难以接受到专业的中医中药治疗，但实际上，中医中药治疗对缓解患者疲乏症状是一个行之有效的手段，不容小觑。
癌症相关性疲乏在中医学归属于“虚劳”范畴，2020版《中成药治疗癌因性疲乏临床应用指南》指出，汤剂或中成药对于治疗癌症相关性疲乏具有一定临床疗效且联合应用不良反应小，可以作为癌症相关性疲乏的补充甚至替代治疗。中成药的优势在于改善症状、安全有效，在肿瘤的不同治疗阶段均可辨证使用，亦可以与放化疗等同时使用，有利于减轻患者放化疗不良反应。
专家结语：
孙教授认为，在目前的抗肿瘤治疗中，如何尽可能提高疗效和延长生存期，是绝大多数医生以及患者主要关心的问题，而症状管理方面却常常被忽略，尽可能使患者保持良好生活质量的意识还远远不够。对于癌症早期有治愈机会的患者，其中很多人在接受术后辅助治疗后仍会出现长期的癌因性疲乏，这严重影响患者的康复进程，降低患者的生活质量，使患者长时间笼罩在疾病的阴影下。对于这部分患者，如果在抗肿瘤治疗的同时，能加以针对癌因性疲乏的治疗，就会使其中一些患者摆脱疲乏的困扰，缩短康复的时间，使生活质量明显提高。
对于晚期患者，抗肿瘤治疗的目的是延长生存期，提高生活质量，二者同样重要。在很多情况下，作为医生，我们更要保持清醒的头脑，不能一味追求肿瘤的缩小，而忽略患者的生活质量。如果没有好的生活质量，再长的生存期也失去了意义。特别是对于病程较长，既往接受过多线治疗的患者，他们的身体机能往往处于比较虚弱的状态，在制定治疗方案时须尽量选择副作用较小的适合长期维持治疗的药物，而对于终末期恶液质的患者，作为医生应努力缓解患者的不适症状，改善营养，使患者能够更有尊严地面对死亡。
专家简介
孙涛 教授
辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任；中国医科大学博士研究生导师；辽宁省肿瘤医院临床试验机构办公室主任；辽宁省肿瘤医院乳腺疾病诊疗中心副主任；辽宁青年名医、省优秀科技工作者、省青年科技奖获得者；辽宁省政府授予“辽宁省百千万人才工程百层次人才”；中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会常委；中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会副主任委员；中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会常委；中国抗癌协会多发和不明原发肿瘤专业委员会常委；中国老年学和老年医学肿瘤康复分会副主任委员；中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员；辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会主任委员；辽宁省抗癌协会化疗专业委员会（候任）主任委员