张玉珍教授治疗卵巢早衰病案8例一、病案3,4 罗元恺
三、病案三
钟某,女,24岁。病历ID97732。
患者于2005年4月26日因“停经3月余”开始在外院及我院妇科门诊就诊。当时诊为“卵巢早衰”,症见阴道干涩,性欲减退,形寒肢冷,情志抑郁,偶有烦躁易怒,偶胸胁胀满,偶失眠多梦,面色黧黑。胃纳一般,二便调。性激素检查:FSH50.60IU/L,LH28.46IU/L,E 2 147.53pmol/L。2005年染色体检查核型分析无异常。2005年5、6月曾在外院服补佳乐+孕激素周期治疗。G1A1,2004年药流1次。2005年以前月经尚规律。
治疗第一阶段:2006年1月~2007年3月。
2006年1月13日开始因月经稀发、闭经近1年,诊为卵巢早衰,请张玉珍教授诊治,症见烘热汗出,失眠多梦,烦躁易怒,阴道干涩,性欲减退,舌暗红,苔少,脉弦细。2005年12月23日性激素检查:FSH81.81IU/L,LH41.46IU/L,E 2 88.78pmol/L。2006年1月彩超示子宫大小正常,双侧卵巢稍小,血流稀少。中医诊断:闭经,西医诊断:卵巢早衰。辨证:肝肾阴虚夹血瘀。中药治以补肾健脾,疏肝活血为法,方用滋癸益经汤(张玉珍教授经验方)加减,药物如下:菟丝子20g,熟地黄15g,当归10g,枸杞子15g,杜仲15g,女贞子15g,丹参15g,党参30g,淫羊藿15g,玉竹20g,白芍15g,炙甘草10g。
经过3个月治疗,于2006年4月17日复查性激素示:FSH14.75IU/L,LH3.72IU/L,E 2 252.5pmol/L。提示卵巢功能已经接近正常。LMP27/5-7/6,量少,2片护垫/天。嘱咐B超监测卵泡发育,适时房事,把握受孕时机。2006年7月5日停经39天,查HCG定性(+),卵巢早衰治愈并已怀孕。继之补肾健脾安胎至孕3个月,B超检查正常,回江西调养待产。2007年3月4日足月剖宫产1男婴重7.6斤,产后出血约500mL,未输血。母子健康,并在网上向同伴们报喜。
产后哺乳7个月。2007年10月8日性激素检查:FSH9.3IU/L,LH4.18IU/L,E 2 150.9pmol/L。断奶后1个月,2007年11月5日来月经。其后月经为2007年12月1日,2008年1月1日,2008年2月11日。
虽患者年轻,发病突然,但经院内外用激素治疗几个月无效,且病情渐严重。张教授抓住肝肾阴虚夹血瘀的病机,以调经治本,予服用滋癸益经汤,经调而子嗣,顺利怀孕、安胎、分娩,卵巢功能逐渐恢复正常。
治疗第二阶段:2008年5月~2008年12月。
2008年5月12日,因“产后1年余,月经推迟3月余”复诊。LMP2008年2月11日,5天净,量少,血块(+),痛经(-),至今未至。现潮热,易疲乏,眠差,烦躁,胃纳一般,二便调。舌淡暗红,苔薄白,脉沉细。3月24日因上述病情来电咨询张教授,按医嘱在当地做了相关检查,3月24日外院内分泌检查示:FSH57.29IU/L,LH41.19IU/L,E 2 3.07pg/mL。4月15日外院B超示:盆腔少量积液,双卵巢体积偏小,宫腔强光斑,考虑局部钙化灶。诊断:卵巢早衰(复发),继续拟滋癸益经汤加北芪30g以补气生血。带药回江西,连服3个月,经期停药。
2008年12月29日复诊,从2008年8月开始停服中药。近5月余月经周期、经期均属正常,但经量少。LMP12月22日,2天净,量少,咖啡色,仅用护垫。2008年12月29日阴道彩超示子宫及双卵巢偏小,宫内膜钙化灶,子宫大小为34mm×26mm×40mm,卵巢血流阻力指数偏高。2008年12月29日性激素检查:FSH84.49IU/L,LH29.32IU/L,E 2 88.75pmol/L。
患者因产后劳倦,又奔波于江西与广州间,病情复发。经治疗卵巢功能指标虽改善不显,张教授抓住“经水出诸肾”“故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”等原则,守滋癸益经汤以补肾健脾活血,使患者脏腑、气血得以调补,故月经尚可如期而至。
治疗第三阶段:2009年3月~2013年3月。
2009年3月30日复诊,夫妇再来广州打工和治病。最近3个月月经2009年1月29日,3月1日,3月25日。现眠差,稍微潮热,心烦,口干,余无不适,舌暗红,苔黄少津,脉细。2009年3月30日性激素检查:FSH87.48IU/L,LH18.4IU/L,E 2 69.79pmol/L。
患者发病已3年余,前期治疗不足半年怀孕生一男孩,后复发。张教授紧守病机,结合月经周期阴阳气血的变化规律,采用“三补一攻”治法,前3周仍拟滋癸益经汤(处方1)加减治疗,后1周拟桃红四物汤(处方2)加减,如此循环服用。
处方1如下:菟丝子20g,丹参15g,淫羊藿15g,当归10g,枸杞子15g,女贞子15g,生地黄15g,杜仲15g,香附10g,党参30g,玉竹20g,葛根30g。共20剂。人的衰老与“阳明脉衰”关系密切,以玉竹补益阳明胃经,具养阴润燥之功。药理研究提示葛根可扩张血管,从而改善卵巢血供。加玉竹、葛根共奏滋肾补肾、疏肝养肝活血之功。处方2如下:当归10g,川芎10g,赤芍15g,生地黄15g,桃仁15g,红花6g,丹皮15g,刘寄奴20g,香附10g,鸡血藤30g,葛根30g,牛膝15g。共7剂。同时配合滋肾育胎丸或金匮肾气片、益肾活血丸,加强补肾活血,灵活选用。
患者遵循上述治疗方案,一直维持治疗。2009年3月~12月间,月经1~3个月不等可至,2010年月经时间:1月3日,2月9日,3月10日,4月16日,5月29日,6月20日,7月6日。因月经正常,无不适,未复查性激素。其后患者坚持间断服药。患者有生育二胎要求,2012年8月底来诊,已孕3月余,送来锦旗“送子观音”以示感谢。然后转至我院产科做相关产检,并于2013年3月足月剖宫产一女婴,体重6.4斤,身长49cm,母女平安。
按: 卵巢早衰是慢性虚损病,该病病程迁延,中西医均难以治愈,属疑难病。张教授在诊治过程中,紧扣肾脾两虚,肝郁血瘀的主要病机,守滋癸益经汤为基础方加减。“滋癸益经汤”以归肾丸(《景岳全书》)合大补元煎(《景岳全书》)、益经汤(《傅青主女科》)、丹参饮(《妇人大全良方》)化裁而成,由菟丝子、党参、熟地黄、当归、女贞子、枸杞子、淫羊藿、丹参、杜仲、玉竹、炙甘草、柴胡、白芍组成为基础方,随症加减贯穿整个治疗过程。肾肝脾三经同调,使精血得补,瘀血得化,水到渠成则经水自来,达到恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节功能。该患者经过间断7年余治疗,从未用过激素,虽曾有卵巢早衰复发多次,都能服中药治愈,并能遵医嘱维持治疗。经调而子嗣,生下健康的一男一女,达到了最理想的疗效。张教授临证中发现,卵巢早衰患者经治疗取得一定的疗效或治愈生育后,若不能维持治疗,一旦病情反复,则后续治疗相当棘手。故提出卵巢早衰“维持治疗”至关重要。
(廖慧慧)
四、病案四
俞某,女,31岁。2013年4月3日初诊。
主诉:停经2月余。
LMP:1月20日,量中,痛经(+/-),血块(-)。2012年12月换宫内节育器,换环前月经5~7/32~33,量中,痛经(-),血块(-)。3月12日至3月18日服用黄体酮胶丸至今月经仍未来潮,G3P2A1。
检查:3月12日外院查HCG(-),B超示:子宫大小正常,宫内节育器声像。
3月26日本院查激素六项示:FSH80.4IUL,LH55.92IU/L,PRL226ng/mL,E 2 106.3pmol/L,P2.27nmol/L,T0.717ng/mL
诊断:卵巢早衰。
辨证:脾肾不足夹瘀。
治法:补肾健脾活血。
处方:盐菟丝子15g,熟地黄15g,当归15g,枸杞子15g,盐杜仲15g,女贞子15g,丹参20g,熟党参30g,淫羊藿10g,粉葛30g,白芍15g,麦芽30g,14剂,每日1剂。
中成药:人胎盘片5盒,10mg,1日1次,口服。
嘱行阴式彩超检查。
二诊:2013年8月19日。
闭经半年。
LMP:2013年1月20日,5天净,量中;PMP:2012年12月10日,5天净,量中。现小腹坠胀,腰酸,偶有乳胀,带下无异常,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉沉细。2013年6月取环。G3P2A1,无孕求。
2013年6月4日彩超示:子宫无明显异常,内膜厚4mm,环位正,双附件无明显异常。
拟中药治疗,结合人工周期3个月。
中药:盐菟丝子20g,熟地黄15g,当归10g,柴胡10g,玉竹20g,女贞子15g,丹参15g,熟党参30g,淫羊藿10g,醋香附10g,白芍15g,盐巴戟天15g,共20剂,每日1剂。
西药:戊酸雌二醇片2盒,2mg,1日1次,口服。
醋酸甲羟孕酮片40片,4mg,1日2次,口服。
中成药:滋肾育胎丸5瓶,6g,1日3次,口服。
乌鸡白凤丸4盒,1袋,1日2次,口服。
三诊:2014年1月3日。
经过3个月的中西医结合治疗,患者月经分别于2013年9月6日,10月18日,11月20日来潮;LMP:12月18日,6天净,量较前增多,血块(-),腰酸(-)。现无明显不适,纳眠可,二便调。舌红,苔薄白腻,脉沉细。
11月27日性激素三项示:FSH70.40IU/L,LH52.48IU/L,E 2 109.5pmol/L。
中药:盐菟丝子20g,熟地黄15g,当归10g,柴胡10g,玉竹20g,女贞子15g,丹参15g,熟党参30g,淫羊藿15g,粉葛根15g,白芍15g,盐巴戟天15g。共20剂,每日1剂。
中成药:滋肾育胎丸5瓶,5g,1日3次,口服。
乌鸡白凤丸2盒,1袋,1日2次,口服。
四诊:2014年2月19日。
LMP:2月1日,6天净,量色质正常。PMP:1月10日,5天净。无明显不适,纳眠可,二便调。舌尖边稍红,苔薄,脉沉细。
中药:盐菟丝子20g,熟地黄15g,当归10g,柴胡10g,玉竹20g,女贞子15g,丹参15g,黄芪30g,淫羊藿15g,盐杜仲20g,白芍15g,盐巴戟天15g。共14剂,每日1剂。
中药膏方:盐菟丝子150g,熟党参200g,粉葛300g,柴胡100g,山药150g,熟地黄150g,黄芪200g,酒萸肉150g,醋香附100g,郁金150g,当归100g,淫羊藿100g,陈皮60g,百合150g,柏子仁90g,枸杞子150g,盐巴戟天150g,续断150g,沙苑子150g,盐杜仲150g,玉竹150g,金樱子肉150g,丹参100g,茺蔚子100g,女贞子150g,北沙参150g,牡丹皮100g,炙甘草60g,泽兰150g,阿胶300g,龟甲胶150g,红参100g,冰糖250g,黄酒250mL,核桃仁150g。1剂。
中成药:滋肾育胎丸6瓶,5g,1日3次,口服。
乌鸡白凤丸4盒,1袋,1日2次,口服。
五诊:2014年9月9日。
病史同前,准备予膏方调理。
LMP:8月30日,5天净,量中,色红,血块(-),腹痛(-)。PMP:7月28日,5天净,量中。诉服2个月膏方后,近5个月月经规律,5/30,量中,色红。无生育要求。纳眠可,二便调,舌淡,苔薄白,脉细。
予复查阴式彩超及性激素三项。
中药膏方:盐菟丝子150g,熟党参200g,柴胡100g,炙甘草60g,山药150g,熟地黄150g,黄芪200g,酒萸肉150g,醋香附100g,郁金150g,当归100g,淫羊藿150g,骨碎补100g,百合150g,核桃仁100g,枸杞子150g,盐巴戟天150g,续断150g,沙苑子150g,盐杜仲150g,玉竹150g,金樱子肉150g,丹参100g,茺蔚子50g,女贞子150g,北沙参150g,泽兰150g,阿胶300g,龟甲胶150g,红参100g,冰糖300g,黄酒300mL。1剂。
中成药:滋肾育胎丸5瓶,5g,1日3次,口服。
乌鸡白凤丸5盒,1袋,1日2次,口服。
妇宁康片5盒,4片,1日2次,口服。
上述3种中成药交替服用。
六诊:2015年1月21日。
现停经40天。LMP:12月11日,5天净,量可。PMP:11月8日,5天净。自觉腰酸,双乳胀痛,自测尿HCG(+)。纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细滑。因已育2个小孩,暂无孕求。
2014年9月9日检查示:FSH38.74IU/L,LH33.64IU/L,E 2 128.7pmol/L。
嘱:复查性激素三项+HCG+P(结果未返回)。
2015年1月21日检查示:HCG14131IU/L,P28.04nmol/L,FSH2.09IU/L,LH5.51IU/L,E 2 1779pmol/L。
按: 患者房劳多产伤肾,劳倦思虑过度伤脾,脾虚则气血生化乏源,精血匮乏,肾阳虚失于温煦,血行滞涩而为血瘀;脾肾阳虚血瘀,导致冲任亏虚,则天癸早竭,胞宫失养则经水早断。《兰室秘藏》曰:“妇人脾胃久虚,或形羸气血俱衰,而致经水断绝不行。”拟滋癸益经汤以补肾健脾活血,加黄芪补脾气,巴戟天温肾填精。
张玉珍教授治疗POF以中医治疗为主,对于停经患者,若超过半年未行经,主张中西结合,冀求良效。在辨证使用中药的同时,添加人工周期治疗3个月。且因POF患者卵巢功能衰退,雌激素水平很低,故人工周期中的雌激素用量比常规周期疗法量要大,这样才会起效。临证时张教授常选用滋肾育胎丸和乌鸡白凤丸配合服用。滋肾育胎丸着重滋肾填精,乌鸡白凤丸重补血养血以图缓效,增强疗效。
在维持治疗中,张教授常选择膏方。膏方多为滋补之剂,适合用于防治妇科虚证或虚中夹实为主的各种妇科病。《景岳全书》指出:“妇人以血为主,血旺则经调而子嗣。”“欲察其病,惟以经候见之,欲治其病,惟于阴分调之。”治宜滋养肝肾,大补气血精。方选归肾丸、大补元煎、益经汤、丹参饮加减,综合调治肾、肝、脾、气血、冲任、胞宫以充养天癸,逐渐恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。患者经近2年的调治,而获妊娠。
(廖慧慧)