厥阴病之“热厥”的辨别 | 辨厥阴病脉证并治系列(二)
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1
热厥的辨证标准、治则与治禁
【原文】
傷寒一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。（335）
【词解】
口伤烂赤：口舌生疮，红肿糜烂。
【讲解】
一
这一条提出热厥的诊断标准与治疗宜忌。
热厥的诊断标准：“厥者必发热，前热者后必厥；厥深者热亦深，厥微者热亦微。”即厥与热并见，且厥与热的程度成正比。
其病机为邪热深伏，阻隔阳气，致阴阳气不相顺接，而形成厥，所以热厥为内真热而外假寒，为真热假寒证。热厥虽然表现为手足厥冷，但同时有发热，且必有里热征象。
热厥的治疗原则：“厥应下之”。此当包括清、下两法。
热厥的治禁：“反发汗者，必口伤烂赤”。明确其治禁为辛温发汗，而其误汗的变证，则因劫夺津液，邪热更炽，火热上炎，而见口伤烂赤。
二
这种情形与现在西医学中的感染性休克相似。因为有感染，所以病人会发热，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。
对于感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克，《伤寒论》提出的原则是“下之”。临床实践证明，对于感染性休克，及时地运用清下，可以有效地抗感染和抗休克，使休克的治疗过程顺利。
三
感染性疾病和伤寒（外感病）的概念很相似，指的是一类疾病，因此，感染性休克除了感染和休克的共性外，还会因为不同的原发病而有不同的临床表现，从中医的辨证而言，除了有发热和厥外，还会有伴随证。
比如，中毒性肺炎所致的休克，除了有感染和休克的表现外，还会有肺部感染的表现，中医的辨证就是热、厥、咳喘并见；
中毒性的痢疾所致的感染性休克，除了感染和休克的表现外，还会有痢疾的表现，中医的辨证就是热、厥、利并见，等等，不一而足。
从西医的角度而言，不同的感染原和不同的感染部位，可以导致感染性休克这一相同的结果，治疗的原则也都是抗感染和抗休克，但是针对不同的原发感染采取的具体措施并不相同。
从中医的角度而言，凡是热和厥并见，那就是热厥；凡是厥，那就是厥阴病。
但是，导致热厥的原因也并不相同，如果热、厥、喘并见，辨证属于麻黄杏仁甘草石膏汤证，应该来源于太阳病；
如果热、厥、便秘同见，辨证属于大承气汤证，应该来源于阳明病；
如果在热、厥的同时有少阳的特征，辨证就是大柴胡汤证，应该来源于少阳病；
如果热、厥、利并见，辨证属于白头翁汤证，那就是厥阴病本证。
所以，厥阴病篇的热厥源于热利，研究厥阴病要将热利和热厥联系起来。厥阴热利可以导致热厥，但也并非都会导致热厥，也有只利不厥的，那就只是热利；
厥阴热利的典型方证是白头翁汤证，但在整个热利的过程中当然不只是白头翁汤证，如白虎汤证、承气汤证、小柴胡汤证、栀子豉汤证、干姜黄芩黄连人参汤证等都是可以见到的，不能孤立地看待这些方证。
四
虽然厥阴病本证的热厥源于热利，但是，如上所述，热厥的原因绝不仅仅是热利。
《伤寒论》中“厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
证之临床，无形邪热深伏者用白虎汤，有形燥热内结者，可有用承气汤，邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤，热结少阳者可以用大柴胡汤，水热互结者可以用大陷胸汤等。
结合371条“热利下重者，白头翁汤主之”，373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”，如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。
在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中，有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利，但是在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。
综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。
厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。
2
热厥的临床表现
厥、热、利并见
【原文】
傷寒，先厥，後發熱而利者，必自止；見厥復利。（331）
傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱来出而復去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，舆厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈数，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發癰膿也。（332）
傷寒，先厥後發熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。（334）
傷寒發熱四日，厥反三日，復热四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。（341）
傷寒病，厥五日，熱亦五日。設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。（336）
下利，寸脈反浮数，尺中自澀者，必清膿血。（363）
【词解】
①除中：指胃气垂绝，而反能食的反常之象，多见于重症患者。
②食以索饼：食读饲，给东西与他人吃叫食。索饼是以麦粉做成的条索状食品。
③脉之：脉，此处为动词，诊察的意思。
④旦日：就是第二天。
⑤其喉为痹：咽喉红肿，闭塞不通。
⑥清脓血：清与囿通，清者，厕也。清脓血即大便脓血。
【讲解】
一
热厥可以先发热，后厥而利；或开始发热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。
至于条文中所列日数，如厥几日、热几日，仅是对厥与热的程度而言，视厥甚还是热甚，以作为预后的判断，并非真有厥几日，热几日，再厥几日。
古今医家多数困于日数不解。实际上临床所见的热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语。
由于是厥、热、利同时并见，类似西医学中毒性痢疾导致的感染性休克，因此，厥阴病中的热厥并不少见。
证之临床，中毒性痢疾导致的感染性休克的发病过程，有的开始只是发烧，以后出现痢疾、休克；有的开始休克，以后出现发烧、痢疾；有的开始是痢疾、发烧，以后出现休克，但在整个疾病的过程中，厥、热、痢都是会出现的。
对于上述原文的理解，因为受厥阴病提纲的约束，又没有系统的治疗感染性疾病的临床经验，虽然有人怀疑乌梅丸只是治疗蛔厥的主方，似不能作为治疗厥阴病的主方，但厥阴病的主方是什么？厥阴病的临床表现是什么？其本质又是什么？却并不清楚。
所以，陆渊雷无奈地认为厥阴病篇是“千古疑案”；中医院校的历版《伤寒论》教材中的厥阴病篇也只是根据证候对原文进行了分类。
二
后世医家绝大多数认为，《伤寒论》中的厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不恰当的。
厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者，其厥方为寒厥。
寒厥不存在厥热胜复的问题，试想，如果寒厥的病人出现发热，那是阳气来复吗？病人会因为发热而痊愈吗？显然不会！寒厥的病人出现发热，是虚阳外越，阴盛格阳于外，是真寒假热。
三
《伤寒论》中的厥几日，热几日，是以厥和热的天数比较，根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后，前者表示预后不好，后者表示预后较好。
厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证，如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂赤、大便脓血等。
按照西医学的观点来看，感染性休克可能是因脓毒血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾等引起，所以续发的各种变证亦不相同。
厥几日，热几日的比较，如果热未加重，病势稳定，则通过治疗可有向愈之机。
对于334条之“咽中痛喉痹”、“便脓血”；第341条之“必便脓血”；第332条之“必发痈脓”等表现，乃热毒未除，非《伤寒论》教材和大多数医家所认为的寒厥阳复太过。