国医经典解读第28讲：散外湿清内热 皮肤瘙痒类高效方 麻黄连翘赤小豆汤

麻黄连翘赤小豆汤

今天我们来学习一条古代治疗黄疸的方子今天广泛的运用于皮肤病，这个方子就是麻黄连翘赤小豆汤；

【出处】《伤寒论》第262条曰：“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。

就是在伤寒表证的期间，假若又有瘀热在里的话，湿热熏蒸胆汁外迫，身发黄，这个应用麻黄连翘赤小豆汤。这个方子解表除黄，也去湿去热，解表散邪、清利湿热并举，既可祛风清热，把外邪从表而散，又可清利在里之湿热，使内湿从尿道而出，即有“开鬼门洁净府” 之意。这句条文的意思是：在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗，用此方。

【组方：】

麻黄二两、连翘二两、杏仁四十个、赤小豆一升、大枣十二枚、桑白皮一升。

麻黄15克，连翘20克，杏仁20克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白皮15克，生姜20克，甘草15克

功效是：泻肺平喘，行水消肿。如果是以之治疗湿热黄疸，以茵陈代之。

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。（天上降注的雨水叫潦水，用来煎补脾胃和去湿热的药，取潦水味薄而不会助长湿气发热的特点）

【方解】

麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发，解表散邪；

连翘、桑白皮、赤小豆旨在用苦寒清热解毒、除湿止喘；赤小豆利水消肿。连翘、麻黄有利尿作用。

甘草、大枣甘平和中；

其药物组合成为共奏辛温解表散邪，解热祛湿之效。

 【现代扩展应用】

《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练，给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。根据经典条文记载和组方的意义散外邪又可内清湿热。基本可以确定瘙痒、发热、喘咳、肿满、为本方证识别之关键，现代应用如下方面：

1、以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、寻常性痤疮、水痘、病毒性疱疹、过敏性皮炎、汗腺闭塞证、皮肤瘙痒症、狐臭等。

2、以发热、水肿为表现的泌尿系疾病。如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。

3、湿热黄疸、小便不利者，见于急性传染性黄疸型肝炎早期兼表证者，或黄疸不甚重者，常常收效在2~3剂之间。黄疸的问题简单提一下，若在表，就要用本方发汗；在里可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，在金匮黄疸篇就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤，这要根据一系列症候来鉴别，今天就不主讲。

4、对疮毒内攻、浮肿喘满等症确有捷效，如无喘满浮肿等症，麻黄则要慎用，只用连翘、赤小豆等化裁即可

 【案例应用：】

荨麻疹、湿疹，临床常有轻重不等的搔痒、多种形态的皮肤损害、时有渗出、反复发作的特点。中医学认为此类疾病的发生，责之于先天禀赋不足，风、湿、热、毒之邪客于肌肤所致。风性“善行而数变”、“风盛则痒”的特点；湿性黏滞、湿盛则肿、水肿、有渗出、反复发作的特点。因此“风”和“湿”是发病的主要病理因素。此类疾病病位主要在肺脾，肺主气，外合皮毛，为水之上源，脾主肌肉，主运化水湿。小儿具有“肺脏娇嫩”、“脾常不足”、肌肤脆弱、腠理疏松的生理特点，肺气壅闭，气机不利，气滞湿阻，湿气留连皮肤则比较容易得；大人正气亏虚，饮食不当，脾运失健，湿热内蕴，而肺失开阖，皮毛失宣，复感风邪，风湿热郁于皮毛肌腠之间，阻于经络，内不得疏泄，外不得透达，营卫失和，气机失调，发为本病。

1、湿热在表的荨麻疹

这是刘渡舟的案例，荨麻疹解表的治疗思路，这种脉象轻取轻得，脉浮主表，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗，用清热解毒的方法无效，要连发三天汗，有的身上会脱好多屑，荨麻疹就好了；在临床上具有很好的借鉴、指导意义。

2、湿热在表的肾炎

同样也是刘渡舟的案例，一个小儿的病人，化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长，用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望，找中医来看看。孩子呢，头面水肿，尿的化验很糟糕。老师摸脉，摸完了，他说轻取既得，就是浮脉。浮脉怎么办？浮脉发汗呀。老师就说：没有感冒，头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗嘛，浮又肿。麻黄连翘赤小豆汤啊，发七天汗。自从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了，化验呢，也逐渐逐渐改善了。

3、急性湿疹样皮炎：

应用本方加减：麻黄15g，连翘15g，白桑皮30g，杏仁9g，生姜9g，大枣6g，大青叶3g（清热解毒，凉血消斑）

症见皮损腥红灼热加生石膏、生地；

渗液多加苦参、黄柏；

瘙痒甚加徐长卿、白鲜皮；

搔破流水加苦参、土茯苓、滑石；

皮疹多发，重用甘草至30g，赤小豆至60g；

发于上部者加蝉衣6g，菊花20g；

发于下部者加怀牛膝9g，车前子15g。

皮肤粗糙肥厚加当归、首乌、鸡血藤；

【临床用法】同时水煎，药汁口服加上热水洗浴或湿敷。

4、急性肾炎

在急性期可用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。

如水肿明显者合用五皮饮；

如血尿明显者，可加用活血化瘀之大蓟，小蓟、白茅根、白芨、侧柏叶等；

如见咳喘气粗，有水邪上凌之势者，加葶苈子、陈皮、苏子、杏仁等。

热毒证，为避免毒盛火攻，用五味消毒饮加白花蛇舌草、大青叶、玉米须等，或合用龙胆泻肝丸。

若面色苍白，四肢不温欲厥者，用五苓散合五皮饮，或加防已、川椒、肉桂、五味子、人参等

5、浮肿紫斑(紫癜肾炎)

面部四肢浮肿，下肢发生紫斑，纳减，苔薄，脉小滑。双下肢皮肤黄豆大小紫斑数十枚，不痛不痒，西医会断为：1．急性肾小球肾炎；2．急性过敏性紫癜症。为外感引动湿热，肺肾同病，水气不化而见水肿；湿热迫血妄行，外发紫斑。以解表化湿，宣肺利水为宜，麻黄连翘赤小豆汤主之。

处方：麻黄9克，连翘12克，赤小豆30克，桑皮12克，桃、杏仁各1O克，姜皮3克，大枣5枚。

6、痰热哮喘

大部分的哮喘病每因受凉即发。发时呼吸迫促，胸闷喘咳，咳痰不畅，头部出汗，不能安卧。还伴有轻度发热恶风，喉间哮鸣，吸气困难，口干，纳食不香，脉象滑数，舌苔薄黄。此乃寒郁发热，痰热夹外邪阻塞息道，以致肺失宣肃，取麻黄连轺赤小豆汤加减宣肺、祛痰、清热。药用：麻黄10克，杏仁10克，连翘15克，茯苓20克，赤小豆10克，桑白皮10克，甘草6克，地龙3克（加地龙以增清热平喘之力）。

本方清宣利湿，虽然有热痰，还不能过于寒凉清热，以免气机被遏，亦不能滥用温运、苦燥化湿，以防伤津化燥，惟以清宣为宜。如果没有痰热之征，就可以加生姜、细辛、桂枝尖之温；

7、湿疹、荨麻疹

根据麻黄连翘赤小豆汤的组方寓意和异病同治的传统理论，临床灵活加减，拟定新制麻黄连翘赤小豆汤，药用：麻黄6g，连翘15g，赤小豆15g，蒺藜15g，紫草15g，蝉蜕9g，白鲜皮15g，当归15g，地肤子15g，苦参10g，大青叶10g，桂枝10g，茯苓15g，蒲公英15g，天葵子15g，地丁15g，赤芍15g，甘草6g，党参15g。用于治疗皮肤病。

丘疹形成结节加桃仁、红花、赤芍；

药物过敏重用甘草30g，赤小豆60g，大青叶30g；

风寒袭表加荆芥10g，防风10g；

风热加菊花10g；

搔痒难忍加地肤子10g，白鲜皮10g；

反复发作的慢性荨麻疹加防风10g，黄芪30g。

治疗湿疹、荨麻疹，其组方特点有三：

一是宣展肺气，发散外邪：如方中用麻黄宣肺解表，透疹止痒为主药，桂枝可助麻黄增强解表散邪之力以和外；

二是健脾化湿，清热解毒以畅内：如方中以连翘味辛苦凉，清热解毒利湿，既能监制麻黄之悍，又能透发内在火热或清利湿热，配赤芍、赤小豆、紫草、苦参以清热凉血、清化湿热，合大青叶、蒲公英、天葵子、地丁以清热解毒，茯苓、党参、焦三仙健脾利湿化滞，诸药合用使湿、热、毒之邪得祛以畅内；

三是疏风活血，调和营卫以通经脉：用刺蒺藜、白鲜皮、地肤子、蝉蜕助麻黄疏风止痒透疹，桂枝既可散外邪以和卫，又通行经脉，配当归养血活血，使营卫和调，气机通畅，“血活风自灭”。如此则内外和畅，气机通畅，营卫调和，肌肤濡润丰满，外不得侵，则皮肤安康无患矣。可以作为临床这类皮肤病的基本方。

再讲下麻黄作用，麻黄为发汗峻药，辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，因此临床多不用或者少用，但笔者认为方中麻黄尤为皮肤病治疗关键，因为慢性荨麻疹等皮肤瘙痒类疾病病机多有风邪客于腠理不散，运用麻黄发汗正可发泄郁热，透散邪毒，风邪客于皮肤腠理之间，因而郁遏不得汗出，若小发其汗，则邪去痒止，投以本方，往往一剂即愈。但若兼有里热实证者则师刘河间防风通圣散，合清热通腑药于方中。

最后鉴别下，《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等，至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功，随着对经方的深入学习和临床，渐渐的得心应手。

麻杏薏甘汤原文主治：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也 ，风湿袭表是其病机关键；

麻黄连翘赤小豆汤原文主治：伤寒瘀热在里，身必黄，表有湿热是其病机关键；

麻黄加术汤原文主治：湿家身烦疼，表有风寒湿邪是其病机关键。