灵素之问 |《伤寒论》坏病正义
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主简介
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
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何为坏病
《病源》卷八坏伤寒候：“此谓得病十二日以上，六经俱受病讫，或已发汗吐下，而病证不解，邪热留于腑脏，致令病候多变，故曰坏伤寒。
《病源》所谓“坏伤寒”，“伤寒”泛指病，即坏病。坏病的特征病机是“邪热留于腑脏”因病久或误治传变，表里俱虚而有里热或存在表邪，为复合病机的温病类型。在《外台秘要》中又称为“败伤寒”或“坏病”。坏，是败坏的意思，相对于实证而言，出现虚实夹杂，同时有里热，属于温病中的虚实夹杂类型。
坏病包含三阳合病
若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。[267]
第267条是太阳病传少阳中风后出现谵语，传阳明里热，但不是单纯阳明病，“此为坏病”，因为各种攻邪损失津液，里热而虚实夹杂，是坏病，即温病。
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。[266]
若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。[267]
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。[268]
太阳病传少阳中风小柴胡汤证，误用吐、下、发汗、温针之后出现谵语，已非小柴胡汤证，变成坏病。而这种坏病，是因为吐下发汗温针等方法造成表里津液俱虚，又有“邪热在脏腑”而谵语，不是可攻下的阳明病，而是虚实夹杂类型的温病。比如“三阳合病”，因此第268条紧接着论“三阳合病”，属于坏病类型。
《病源》坏伤寒候最后：
“寸口脉洪而大，数而滑，洪大荣气长，滑数胃气实，荣长阳即盛，郁怫不得出，胃实即牢，大便难即干燥，三焦闭塞，津液不通，医发其汗，阳气盛不用，复重下之，胃燥热蓄，大便遂傧，小便不利。荣卫相搏，烦心发热，两目如火，鼻干面正赤，舌燥齿黄焦，大渴，故过经成坏病。”
论及里热实、大便干燥、三焦闭塞、郁怫不得出即表不解，被误发汗而不效，说明系不可发汗之温病，继而又攻下大便，耗伤津液而小便不利，烦心发热、两目如火、鼻干面正赤，舌燥齿焦、大渴，正是三阳合病的描述。
坏病包含温病中的二阳病
治坏病之方，均属温病方，见《千金》《外台》：
《外台》卷一古今录验方八首
此为温病方。
《外台》卷一张文仲方一十首
黑奴丸、麦奴丸实为同一温病方，最早见于《小品方》卷六。此为表寒里热二阳病之太阳阳明病的温病方，“败伤寒”卷四方后称“坏病”，见下。
《外台》卷四《备急》疗温毒发斑，赤斑者五死一生，黑斑者十死一生，大疫难救。黑奴丸方。
此处坏病指胸中大热，兼见痉病口痉，虚而里热兼表寒，属二阳病之太阳阳明病、温病。
坏病不可用桂枝
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。[16]
本条汗吐下温针各种办法用了一遍，“仍不解者”，指表证里证不解；同时，“桂枝不中与之”，提醒还存在表病。“太阳病三日”，提示可能存在传变入里，发汗未好也许是传少阳或阳明了。然后吐法、下法、温针都用上了。汗法，是用辛温法解表寒，表寒可以是废水、痰饮或废血，也可能津虚而寒。吐法，是用涌吐法使病人吐出痰涎、宿食、毒物等，针对里位有实邪病位偏中上焦、伴表不解的情况，常用瓜蒂、藜芦、盐汤等；里虚不能用吐法。下法，里热结无表证可攻下，常用大黄、芒硝、甘遂等。温针是针对表寒不解，可发汗驱寒。
汗、吐、下、温针一通治疗，结果表证仍不解，里位还出了问题，导致坏病，已经不是桂枝汤证。桂枝汤可以发汗解表，也可以不发汗但偏表辛温补津液，但不能用于脉浮紧发热汗不出的太阳伤寒，同样也不能用于表不解而里位湿热或火结、或里寒为所急、或温病的坏病。坏病属于温病类型，不仅忌讳使用桂枝汤，连桂枝都不可以使用。
诊断为太阳病发汗却表不解，起初就不是太阳病，而是温病。误治成坏病后需要具体辨证，确定“何逆”的所急方向，用随证治之的方法解决。“随证”存在多种意义，因为“证”在古代既可以通“症”，表示单个的局部症状，也可以表示某种命名为“证”的病机，如桂枝汤证、柴胡证、小柴胡汤证。而随证之中也存在辨证论治法度，所以仍然是依法治之。所以随证治之或者辨证施治，并不是晚出的概念，“辨某某病状”在唐代便是《伤寒论》的小标题。
这里说桂枝汤的作用是“解肌”，即发汗解表的意思。桂枝汤不能用于无汗而脉紧的麻黄汤证，但麻黄汤里也有桂枝这味药。因此所谓的“桂枝本为解肌”，对应的《玉函》条文作“桂枝汤本为解肌”，显然太阳伤寒并不是不能用桂枝这味药，而是不能用桂枝汤。
桂枝汤作为太阳中风方，不能用于伤寒无汗，与是否“本为解肌”并无关联，因古人也把麻黄汤叫做解肌汤，如深师解肌汤实际即仲景麻黄汤；“解肌”更与坏病不能用桂枝汤攻表没有直接联系。因此这句的意思是，桂枝汤本为太阳中风辛温解肌，除了不能用于脉浮紧的太阳伤寒麻黄汤证，发热无汗需要辛寒解肌的温病，也是不可用的，不仅不能用桂枝汤，就连桂枝也不能用于温病、坏病。
桂枝汤误用于太阳伤寒的情况并不常见，而常见的误用是桂枝用于坏病、温病。因此“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”是错误注解窜入。桂枝汤不能用于伤寒，与条文前面讲坏病不能用桂枝毫无关系，是注文窜入。修正条文：
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为辛温解肌，温病不可与。常须识此，勿令误也。[16修正]
发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。[63]
下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。[162]
另外还有《伤寒论》中第76到81条的栀子类方，也是坏病。综上，坏病属于温病，包括汗吐下温针等误治的太阳病、中暍、少阳病、阳明病等传变而成，其中包括暍病的合病、二阳病、三阳合病、厥阴病等，一概不可用桂枝辛温发汗，也不能使用吐、下、温针、火熏的方法耗津液。
坏病的危重证：热病阴阳交
阳交、阴交，分别指无汗、有汗而热不退；并阴、并阳，分别指有汗、无汗（衄血），而病退。阴阳交的阴指有汗，阳指无汗，是温病、热病的危重证。其中阴交对应体温中枢调节障碍；阳交指代汗腺障碍。
原文注释论证略，参见《热病阴阳交并释义》。
所谓阴阳交，中暑或者暍病合病的温病，包括暍病、暍病表里同病、三阳合病类型。表现为高热体温40度或以上、汗出热不退、痉挛抽搐、呕逆不能食、神志不清、休克。涉及到基础生命支持，电解质失衡、内脏功能衰竭，需送医院急救。
《伤寒论》中的坏病，又名坏伤寒、败伤寒，系温病类型。同时可见“坏病”同义于“坏伤寒”，“伤寒”含义等同于“病”。陈延之和新校正在“伤寒”概念上皆失误。所以“辨伤寒”等于“评病”“论病”“医方论”“伤寒论”，都是“辨病”或者“辨证”的意义，而不是“卒病论”，更不是专论天行传染病。
由于六经、阴阳以及“伤寒”概念的泛指与狭义的颠倒错乱，医经理论对《伤寒论》的改构破坏，造成《伤寒论》中温病概念的混乱与治法体系的掩昧，急需正本清源，破除误解。
20210628 忆忘
摘自《伤寒论六要素条文精讲》，待出版。