急诊抗感染治疗的常见误区 | 专家笔谈

发热即为感染，就应使用抗菌药物

这是一个诊断范畴的问题，该误区导致治疗错误乃至临床失败。笔者在谈论抗感染治疗时，经常说的一句话是“诊断是核心，难中之最难”。为何难？“一病多症，一症多病”！这也是临床思维中最需要积累和苦苦修炼之处。发热对应很多种疾病，并不一定是感染；感染可以由多种不同的微生物引起，细菌只是其中的一个组成，只有细菌才有使用（狭义）抗菌药物指征。每年流感季节，多数急诊科抗菌药物消耗成倍增加，多被错误地用在病毒感染患者身上。

“急加重”即使用最强有力抗菌药物

急诊患者的急或重、特别是急加重，长期以来成为医师果断选择最强、最有力、最广谱抗菌药物的“充分必要”理由。因为感染危及生命，所以没有时间思辨、推理、分层，就上最强、最广谱的吧，这样把握最大。一位外院老年男性患者，社区发病，咳嗽、咳痰、高热3 d入院。入院查体：血压70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低氧血症，低钠血症，转氨酶升高，血肌酐升高，血小板下降，血乳酸升高。结合胸部CT诊断为重症社区获得性肺炎。该患者无疑病情重，休克、多器官功能受损，因此接诊医生觉得有充分理由要“广谱重锤”，给予美罗培南联合利奈唑胺。2 d后病情恶化，气管插管、连续肾脏替代疗法（CRRT），遂电话联系笔者，主要想咨询是否应联合上广谱抗真菌药伏立康唑。笔者建议停现方案，依据社区获得性肺炎指南选择了头孢曲松联合莫西沙星，并送检相应的病原学检查、包括军团菌检测。后结果显示尿军团菌抗原LP1阳性。更换方案3 d后患者明显好转，后脱机康复出院。想用这个典型病例说明，病情急加重，不是使用最广谱方案的好借口，对于危急感染也要努力分层。

严重感染等于耐药菌感染

这个误区在“民间”盛行已久。其实无论是社区感染还是院内感染，感染严重程度与细菌耐药性没有必然联系。实则在细菌产生耐药的过程中，经常有致病毒力下降的趋势。而社区感染的敏感性很好的菌株可能毒力很强，会导致严重感染，比如肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡球菌、肺炎克雷伯菌。

院内感染等于耐药菌感染

的确相比于社区感染，院内感染，尤其ICU内感染通常细菌耐药性更强，但不能一言以蔽之。对于院内感染仍然可以分层、分阶段，比如早发医院获得性肺炎很多致病微生物接近社区感染，耐药性也有此类似点。因此不是所有院内感染都要广谱覆盖耐药菌，“复杂问题无法简单化”。

重锤猛击等于超广谱组合

医生对于“重锤”一词的理解有偏差，说到重锤，脑海中就是最广谱、最强劲甚至最昂贵的，还会毫不吝啬联合用药。重锤的含义是“准确”二字。如前举例，对于该重症肺炎患者，莫西沙星或左氧氟沙星甚或简简单单一个阿奇霉素，就是真正意义上的“重锤猛击”了。

疾病重等于感染重，疾病加重等于感染加重等于抗感染治疗升级

这和前面谈及的几点有一些类似，关键问题在于概念混淆。疾病重，有时更顺口说成患者重，简单解释是指患者器官功能有损害、甚至危及生命；感染重，是指因为感染这个事件导致患者发生或潜在发生器官功能不全。这是不同的概念，也会有不同的对待态度。读者可以理解疾病加重不等于感染加重、更不等于抗感染治疗升级。

经验治疗就是闭眼扣扳机

经验治疗是不得已所为，是因为微生物检查结果滞后或始终培养和（或）检测阴性，纸上（化验单）没目标，心中得有目标，这是一个推理思辨的结果。所以，请睁开眼，瞄准心中的目标。

目标治疗就是射击看到的目标

与上面相对应的是，医师十分欣喜拿到了纸上的目标，随后就立即射击？不可以，此时还要用到经验、用到思维，要判断这纸上的目标是不是元凶致病菌，有否可能是并未作乱的定植菌或根本不在体内的污染菌呢？伤及无辜很可惜，饶过罪犯难宽恕。

关注细菌，忽视整体

这是青年医师经常掉进的坑。满脑子都是细菌，追着细菌打，花费大量时间在匹配致病微生物与抗菌药物上，忽视整体、忽视机体本身。但能否取得感染患者的治疗成功，这是一个“木桶效应”，越重的患者这个木桶组成的板子数目越多，每一块短板都可能导致失败。所以得退后一步，呵护患者，注重整体、平衡、集束化。

忽视方案再评估

这又是常见的问题，性质类似于一件重要的事情做了一半就放下了。医师比较重视初始方案的确定，容易忽视用药后的疗效评价。或者没有习惯评估，或者不知道如何评估、评估哪些方面。实则给予患者治疗后同时就应该启动方案和疗效评估。用药当日和即刻要特别关注有无严重过敏反应，全程关注有无药物不良反应，当然核心和难点是疗效评价。对于抗菌药物特别强调72 h（或称第4天评价），对于不同感染有不同的评价细则。

作者：清华大学附属北京清华长庚医院  陈旭岩

文章节选自中国实用内科杂志