『名医经验』曹恩泽治疗糖尿病肾病经验

曹恩泽教授系安徽中医学院第一附属医院主任医师，国家名老中医，临证40载，学验俱丰，病者云集，尤其擅长治疗慢性肾脏疾病。
    病因病机认识

DN的原发病是糖尿病，临床以蛋白尿、水肿、眩晕等为主要表现。进一步指出：气阴两虚是DN的基本病机，脾肾亏虚是本病的病理基础，瘀血阻络贯穿DN的始终。

临证治疗特色
l  益气养阴、活血通络为DN治疗之核心
    曹师常强调：气阴两虚为DN基本病机，瘀血阻络贯穿DN始终。治疗上应以益气养阴、活血通络为关键。曹师常以生黄芪、太子参、茯苓、炒白术等益气；以生地、女贞子、旱莲草、山茱萸等滋阴；并以水蛭、莪术、丹参、干地龙、蝉蜕等活血通络。
2补益脾肾。注重扶正固本
    曹师特别注意健脾为先，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等，其中黄芪常用至30g。人参、党参等二者药性峻烈，用后反而易致气机壅滞。         早期兼以益肾，常用生地黄、旱莲草、金毛狗脊等； 逐渐过渡到补脾益肾并重，常加用仙灵脾、山萸肉、枸杞子、淮山药等，但温阳慎用附子、肉桂一类温燥之品。
3病证相合。辨证勿忘辨病

如血尿者，常加用琥珀粉、三七粉等；蛋白尿者，常选用蝉蜕、僵蚕、地龙、金樱子、菟丝子、生黄芪等。

不同的病期，治疗的目标迥异：在DN临床早期，证以气阴两虚或肝肾阴虚者明显，以减轻或消除临床蛋白尿、水肿等异常为目标；治疗上偏重扶正当益气养阴，驱邪当活血利水。疾病的进展期，正邪交争，日久血行不畅，内阻肾络，脾肾两虚，气化不利，水液潴留，湿浊内停；当以健脾益肾为主，兼顾利湿降浊。疾病的晚期，三焦气化功能受损，无以通行元气，气化无权，故变证百出：浊阻上焦者，则见心悸，喘咳，痰多，不能平卧，面肢浮肿，治疗扶正降浊之时佐以平喘降逆之剂；浊阻中焦，则有胸闷泛恶，咽干口苦，食欲不振，可酌加调理脾胃，舒畅气机之味；浊阻下焦，表现为严重的水肿，小便少，腰膝酸软，面色不华，神疲乏力，治当加强利水之功，扶正并补。而对病程较长，病情复杂，肾功能衰竭，治疗困难者，主张以保护残余肾单位，提高患者生活质量，延长生存寿命为目的，不必强求改善尿检异常。

4祛除外邪。防止病情反复
    DN的发展和加重，均与外感之邪有密切相关。临床上，上呼吸道及泌尿系统等感染为其常见的诱发因素。治疗上，上呼吸道感染者，多表现为风热犯肺之证，治拟清宣法，常选用金银花、连翘、荆芥、紫苏、黄芩等品；泌尿系统感染者，多表现为湿热下注之证，治拟清利法，常选用白花蛇舌草、金钱草、海金沙、紫花地丁、石韦、车前草等。DN患者的抵抗力一般都低下，平素易感冒，故在疾病的缓解期，适当加用具有增强免疫功能之剂，如玉屏风颗粒剂，以减少或避免病情的反复。
5  用药多选平和、清轻之昧。巧用虫类之剂
    曹师用药多较平和清淡，不喜用温燥厚味滞重之品，以清灵透达、轻取病所为佳，切忌峻补、攻伐、厚味之药，以防伤正碍胃，加重疾病。益气选太子参、白术等，而人参、党参药性峻烈，用后而易致气机壅滞。滋补肾阴用生地、枸杞、山药、旱莲草、女贞子等，而慎用辛燥之品，以防竭阴耗液。对肾阳虚者，健脾益肾加用仙灵脾、山茱萸肉枸杞子等，但温阳慎用附子、肉桂温燥之品，以防耗伤阴液。活血化瘀丹参、丹皮、川芎、赤芍、莪术等可多药并举外，可加用虫类药地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等，此类药物善于活血通络，搜剔驱邪，直达病所，还有平肝熄风，止痉利尿肺气之效，少量应用可起到活血化瘀、改善肾脏微循环、调整机体机能的作用，有益于病情的恢复。利水选玉米须、茯苓皮、大腹皮等，较少用甘遂等攻逐之味。止血尿选卷柏、茜草、藕节、三七粉等，较少用棕榈炭等固涩剂。高血压头晕者多菊花、钩藤、天麻等，较少用重镇剂。
6注重预防调摄。强调“治未病”理念
中医“治未病”理念提倡“未病先防，既病防变，瘥后防复”，也提倡患者的自我调养。对于I、Ⅱ、Ⅲ期DN患者临床上因无特殊肾病临床表现，所以经常被临床医生忽略，但对于DN患者来讲，Ⅲ期开始治疗是最佳时机，可及时控制尿蛋白的排出，延缓其发展为ESRD，降低DN患者的病死率，提高患者的生活质量。本病除药物治疗外，曹师提倡生活调摄其中尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。保证机体合理需要的情况下，应限制主食、油脂的摄入，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐；戒烟酒、辛辣、油腻、浓茶以及咖啡等；保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。

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