胁痛
胁痛 可另查胁痛
(概述） ．
胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证，也是一种比较常见的自觉症状。在儿科范围，本证多见于学龄儿童，临床表现除胁肋部胀痛、刺痛或隐痛外，尚可见胸闷纳差、脘腹胀满，或咽干、心烦、口苦、目赤等症。西医学的急慢性肝炎、胆囊炎、肝硬化、肝脓肿、胆道蛔虫症、肋间神经痛等疾病，表现以胁痛为主要症状者，均可按胁痛论治．
胁痛一症，早在《内经》就有记载，并已明确指出其病位主要在肝胆。如《素问．脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问．缪刺论》也说：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”关于病因，《内经》认为有寒、热、瘀等方面。如《素问．举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问．刺热论》：“肝热病者，……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢．五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。”汉。张仲景著《伤寒论》从外感伤寒方面论述了“胸胁苦满”、“胁下痞硬”、“胁下硬满”等少阳胆腑之症，并在《金匮要略．痰饮咳嗽病脉证并治》中提出水饮留伏引起胁痛的病理机制：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”；“留饮者，胁下痛引缺盆。”隋．巢元方《诸病源候论．胸胁痛候》指出：“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气之与正气交击故令胸胁相引而急痛也。”元．朱震亨《丹溪心法》说：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注。”至明代，《景岳全书。杂证谟．胁痛》根据病因的不同将胁痛分为外感、内伤两类，并提出以内伤者为多见，如：“胁痛有内伤外感之辨，……有寒热表证者方是外感，如无表证悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”同时，对内伤胁痛发病原因进行归纳，认为有郁结伤肝、肝火内郁、痰饮停伏、外伤血瘀以及肝肾亏损等方面。在此基础上，清．叶天士《．临证指南医案》更提出：“久病在络，气血皆窒”之说，从而使胁痛的病因病机理论趋于完善。
现代对胁痛的研究更加深入，一方面系统阐述胁痛的病因病机，进：一步充实其证治内容，另一方面对胁痛为主症的疾病如急慢性肝炎、胆囊炎等，进行专门研究，使其辨证论治在结合辨病的基础上得到深化，并通过药理研究不断提供中药治疗上述疾病的实验依据，为进一步筛选药物和改革剂型奠定了基础。
(病因病理)
一、病因
胁痛病因有外感、内伤之分，以内伤居多。内伤包括气滞、血瘀、阴虚、湿热、食积、痰饮等因素，外感方面多因感受风寒、邪郁少阳而发病。
二、病理
1．病位责诸肝胆 肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，主要责于肝胆。正如《景岳全书．杂证谟。胁痛》说：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”肝主疏泄，性喜条达，无论内伤诸因，还是外感风寒，均可导致肝胆疏泄不利，或升降失调，或肝脉不通，或肝络失养而引起胁痛。由于足少阳胆经起于目外眦，上至头角；足厥阴肝经循少腹，上至巅顶，故临床上还可出现头痛、少腹疼痛等症。
2。病性以实为主 胁痛病证可由多种因素所引起，其病机属性有虚有实，而以实证多见。实证以气滞、血瘀、湿热、痰饮、食积为主，其中又以气滞为先。虚证多属阴血不足。肝失所养。此外，实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚，亦可出现虚实夹杂之证。
肝郁气滞 肝为刚脏，性喜条达，职司疏泄，若所愿未遂，情志抑郁或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气机郁滞阻于胁络，而致胁肋胀痛。
瘀血阻络 多由高处坠下，跌仆损伤，恶血流于胁下，阻塞脉络；或肝郁气滞，病久入络，血流不畅，瘀血停着，胁络痹阻，而致胸胁刺痛．
肝胆湿热 饮食不节，睥失健运，则生内湿，湿从热化，侵及肝胆；或长夏溽暑，湿热内侵，蕴结脾胃，传于肝胆，土壅木郁，胁络阻痹而发生胁痛。
饮食积滞 饮食失节，积滞中焦，损伤脾胃，气机阻滞，脘腹胀满，升降失调，浊气厥逆，上冲两胁而致胁痛。如《素问．五脏生成论》说：“腹满膑胀，支膈肤胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”。
痰饮留积 中阳不足，复加外感寒湿，或为饮食所伤，脾胃运化无权，水津失于转输而聚为痰饮，痰饮留积，壅塞胁络，气机升降失调，因而发生胁痛。
肝阴不足 肝郁日久，化火伤阴，或由肾阴不足，损及肝阴；或因久病血虚，不能养肝，肝阴不足，肝络失于濡养而致胁肋隐痛。
邪犯少阳 少阳经脉布于两胁，风寒之邪直犯少阳，或由太阳传入少阳，少阳枢机不利，升降失调，经气郁滞，而致胸胁苦满、胁肋疼痛。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
l。以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现，可伴有胸闷、纳差、口苦、咽干、恶心、心
烦等症状。
2．常有情志失调、饮食不节、跌仆损伤或感受风寒等病史。
3．相关体征、影像学检查及肝功能、特异性免疫检查可帮助诊断原发疾病。
二、鉴别诊断
胁痛病证可见于病毒性肝炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肋间神经痛等多种疾病。
1．病毒性肝炎 为常见传染病，除胁痛外，尚可见食欲不振、恶心呕吐、疲乏无力，或具黄疸、发热，肝脏肿大，肝功能异常及血清学检测的阳性结果等。
2。急性胰腺炎 以上腹疼痛为主，伴有发热、恶心呕吐、白细胞上升等，血尿淀粉酶检测及超声检查可帮助诊断。
3，胆道蛔虫病 有蛔虫病史。典型症状为突然发生上腹部剧烈疼痛，时间持续数分钟、10余分钟不等，发作时表情痛苦，呻吟口u喊。静脉胆道造影和B型超声检查，可见胆道内有蛔虫影像。
(辨证论治)
一、证候辨别
l。辨外感内伤 外感胁痛，起病较急，多因风寒之邪郁滞少阳所致，临床常见发热、恶寒等症；内伤胁痛，起病较缓，多由肝气郁结、瘀血阻络、痰饮留积、肝胆湿热或肝阴不足等引起，一般无寒热表证。诚如《景岳全书．杂证谟。胁痛》云：“胁痛有内伤外感之辨。风寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感，如无表证，悉属内伤。”
2．辨胁痛性质 疼痛走窜不定，时痛时止者，多为肝失疏泄，气机郁滞所致；胁肋刺痛，入夜尤甚，痛处拒按者，多为瘀血内阻，肝络不通所致；胸胁胀满疼痛，以胁下部位为主，呼吸、咳唾、转侧时疼痛加重者、多为痰饮留积，壅阻胁络所致；胁肋剧烈疼痛，有重着感，且有定处，触痛明显者，多为肝胆湿热，胁络阻痹所致；胁肋胀痛，脘痞厌食，多为饮食积滞，浊气厥逆所致；胁肋隐痛，悠悠不休，疲劳后疼痛加重，按之反较舒适者，多为肝阴不足，肝络失养所致。
二、治疗原则
气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞。故胁痛治疗原则是以行气通滞为主。诚如《景岳全书．杂证谟。胁痛》云：“凡属有形之证，亦无非由气之滞，但得气行则何聚不散?是以凡治此者，无论是血是痰，此皆兼气为主而后随宜佐使以治之，庶得肯綮之法。无不善矣。”治疗胁痛，可分外感内伤。外感胁痛，因风寒之邪郁滞少阳胆经，治当祛邪为主，和解少阳；内伤胁痛，宜分清气、血、虚、实，随证使用疏肝理气、祛瘀通络、养阴柔肝、清热利湿、涤痰通络、消食导滞等法。
三、分证论治
1．邪犯少阳
证候表现 往来寒热，胸胁满痛，不思饮食，心烦喜呕，口苦咽干，耳聋目眩，舌苔白滑，咏弦。
辨证要点 本证由邪犯少阳，枢机不利，胁络阻滞所致。其证胸胁满痛，且伴有寒热往来、口苦咽干、心烦喜呕、不欲饮食等邪居半表半里，正邪相争或胆火上炎，胃失和降的症状，多属外感胁痛。
治法主方 和解少阳，畅利胸膈。柴胡枳桔汤加减。
方药运用 常用药：柴胡、枳壳、姜半夏、生姜、黄芩、桔梗、陈皮等。胁下痞硬者加郁金、丹参、牡蛎(先煎)；腹中痛者去黄芩，加芍药、甘草。
2．肝郁气滞
证候表现 胁肋胀痛，走窜不定，胀痛每随情志变化而增减，胸闷不舒，饮食减少，嗳气频作。舌苔薄白，脉弦。
辨证要点 本证多由所愿未遂，情怀不畅，情志失调，致肝失调达，疏泄不利，气机郁滞，胁络痹阻而引起。气属无形，时聚时散。故其疼痛特点为胁肋胀痛，疼痛走窜不定，疼痛程度随情志变化而增减，且常伴有胸闷不舒、食少嗳气等肝气犯胃的症状。
治法主方 疏肝解郁，理气止痛。柴胡疏肝散加减。
方药运用 常用药：柴胡、香附、枳壳、芍药、陈皮、川芎、甘草、苏梗等。胁肋痛甚者加青皮、白芥子；恶心呕吐者加旋覆花(包煎)、代赭石(先煎)、半夏、生姜；肠鸣腹泻者加茯苓、白术；胁肋灼痛胀满，烦热口干，舌红苔黄，脉弦数者，加金铃子散、左金丸、丹皮、栀子。
3。瘀血阻络
证候表现 胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，胁肋下或见症块，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
辨证要点 多由气郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，瘀血停着，痹阻胁络所致。其证以胁肋刺痛，痛处不移，入夜痛甚为特点。由于瘀血停滞，积久不散，渐成痞块，故有的病儿可于胁下触及症块。
治法主方 活血化瘀，通络止痛。旋覆花汤加减。
方药运用 常用药：旋覆花(包煎)、新绛、归尾、桃仁、丹参、玄胡等。方巾新绛可用茜草代替。瘀血较重者，可用复元活血汤加丹参，痛甚者加乳香、没药；久病气滞血瘀者加香附、郁金、青皮；若胁肋下有症块而正气未衰者，加莪术、三棱、地鳖虫，亦可加服鳖甲煎丸。
4。肝胆湿热
证候表现 胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤肿痛，或眩晕头痛，或目黄、身黄、小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。
辨证要点 本证由湿热蕴结肝胆，肝失疏泄，气机不畅，胁络阻滞所致。其特点为胁肋胀痛，常伴有口苦耳肿、目赤肿痛等湿热熏蒸，胆火上炎，肝火上攻的症状。若湿热郁遏，胆汁不循常道，则可表现身目发黄。
治法主方 泻肝清胆，清利湿热。龙胆泻肝汤加减。
方药运用 常用药：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子(包煎)、郁金、半夏、青皮等。胁肋痛甚加玄胡、川楝子；身目发黄者加茵陈、黄柏，大便秘结者加大黄(后下)。
5．饮食积滞
证候表现 胁肋疼痛，脘腹胀满，恶心厌食，夜卧不安，大便不通，舌苔厚腻，脉滑。
辨证要点 本证多由饮食不节，积而不消，损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，浊气横逆，肝气失调所致。其特点为胁肋胀痛，并伴有恶心厌食、腹胀不适、夜卧不安、舌苔厚腻等宿食积滞，脾胃不和的症状。
治法主方 消食导滞，行气止痛。保和丸加减。
方药运用 常用药：神曲、山楂、陈皮、茯苓、莱菔子、香附、厚朴、青皮等。胀甚者加木香、槟榔；大便不通加枳实、大黄(后下)；恶心呕吐者加藿香、生姜；食积发热加青蒿、胡黄连。
6．痰饮留积
证候表现 胸胁胀痛，咳嗽，吐痰涎泡沫，发热或寒热往来如疟状，舌苔白滑，脉沉弦或沉滑。
辨证要点 痰饮稽留，流注胁间，壅滞肝胆经络，阻碍阴阳气机升降，故胸胁胀痛，往来寒热如疟。同时，常伴有咳嗽、吐痰涎泡沫等痰饮上迫于肺，肺失清肃的症状。
治法主方 化痰逐饮，通络止痛。香附旋覆花汤加减。
方药运用 常用药：香附、旋覆花(包煎)、苏子、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、杏仁、郁金等。胁痛兼热者加栀子、黄芩；腹部胀满者加厚朴、枳壳。
7．肝阴不足
证候表现 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头目眩晕，或两目昏花，舌红少苔，脉细弦而数。
辨证要点 本证由肝阴不足，肝络失于濡养所引起。其特点为胁痛隐隐，悠悠不休。常伴有口干咽燥、心中烦热、舌红少苔、脉细数等阴虚内热的症状。
治法主方 养阴柔肝。一贯煎加减。
方药运用 常用药：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川栋子、白芍、丹皮、天花粉等。胁肋痛甚者加玄胡；头晕眼花者加菊花、刺蒺藜、石决明；心烦口苦者加栀子；虚热内蒸者加知母、地骨皮；大便干结者加瓜蒌仁。
(其它疗法）
一、中药成药
1．舒肝片 用于肝郁气滞，两胁刺痛，饮食无味者。
2．龙胆泻肝片 用于肝热头晕，耳痛耳鸣，胁痛口苦，小便赤涩．
3．木香分气丸 用于闪腰岔气，胸胁刺痛，胸闷胀饱，胃痛气闷，消化不良。
4。木香顺气丸 用于胸膈痞闷，腹胁胀满，停食停水，消化不良。
二、单方验方
1．藿香、枳实各5g，丹皮、焦栀子各6g，车前子(包煎)、茯苓、白术、白芍各lOg，茵陈、石斛各12g，甘草3g。为煎剂，1日分服。用于无黄疸型病毒性肝炎的胁痛。
2．南沙参15g，麦冬、生地、女贞子、旱莲草、赤茯苓、白茯苓各12g，炒金铃子9g，川连、木香、砂仁各3g。为煎剂。1曰分服。用于肝炎康复期间，肝区牵痛，纳食不香，疲乏不振。
3。川楝子15g，生明乳香、生明没药各12g，三棱、莪术各9g，甘草3g。水煎服。用于胁下刺痛。
三、针灸疗法
1．体针 邪犯少阳：中渚、外关、大椎、足临泣。肝气郁滞：肝俞、期门、丘墟、太冲。瘀血阻络：膈俞、肝俞、血海、三阴交、行间。痰饮留积：尺泽、列缺、天突、足三里、丰隆。肝胆湿热：大椎、阳纲、足三里、太冲、期门。肝阴不足：肝俞、风池、曲泉、三阴交、太溪．每日1次。
2。耳针疗法 处方：胸、神门、交感、枕、肺。操作法：用捻转手法，每次l一2分钟，留针20~30分钟，间隔5-10分钟捻针1次。适用于肋间神经痛。
3．激光照射法 处方：阿是穴(指压痛点)、相应节段夹脊穴、支沟．操作法。用氦一氖激光仪照射上列各穴，每穴每次照1—3分钟，每日照射1次。
4．皮肤针 用皮肤针叩胸胁痛部，加拔火罐。适用于外伤胁痛，有止痛化瘀作用。
(预防护理)
一、预防
1．正确引导小儿调摄情志。
2．预防外感。
3．节制饮食，注意卫生。
4．避免外伤。
二、护理
根据引起胁痛的原发疾病进行针对性的护理，如病毒性肝炎、急性胆囊炎等疾病的护理可参照本书有关章节。
(文献选录)
《会心录》：“胁痛一证，不徒责在肝、胆，而他经亦累及之。有寒热虚实之不同，痰积瘀血之各异。”
《古今医鉴．胁痛》：“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调。颠仆伤形，或痰积流注于血，'．与血相搏，皆能为痛，……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。”
《症因脉治．胁痛论》：“内伤胁痛之因，……或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”
《临证指南医案．胁痛》：“胁痛一证，多属少阳厥阴。伤寒胁痛，皆在少阳胆经．以胁居少阳之部。杂症胁痛，皆属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋。故仲景旋覆花汤、河间金铃子散及先生辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泄宣瘀等法，皆治肝著胁痛之剂。可谓曲尽病情，诸法毕备矣。然其症有虚有实，有寒有热，不可概论。苟能因此扩充，再加详审，则临症自有据矣。”
《谦斋医学讲稿。痛证的治疗》：“治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，善于散邪理气，最为多用。”
(现代研究）
中医药治疗胁痛，包括对病毒性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胆绞痛等的防治，均取得较大的进展。其中，关于病毒性肝炎、急性胆囊炎的研究情况可参考本书有关章节。
一、临床研究
史锁芳报道以柴胡桂枝干姜汤为主治疗慢性胆囊炎33例，基本方：柴胡、桂枝、干姜、黄芩、瓜蒌根、生牡蛎(先煎)、炙甘草。大便秘结去桂枝；脾虚加白术；胆经湿热便秘加生大黄、易瓜蒌根为全瓜蒌；痛剧加桃仁、川栋子、玄胡；湿热甚，苔黄腻，去甘草，加茵陈、藿香、滑石、金钱草；头昏舌淡加党参、当归、川芎。结果，近愈者10例，显效t5例，有效5例，无效3例，总有效率90.1％。毛如宝等认为慢性胆囊炎的病机在于肝胆湿热郁结，肝气失疏；治宜疏肝利胆，清热利湿，甚则通泻。临床以大柴胡汤加减，自拟利胆排石饮(柴胡、枳壳、金铃子、黄芩、生大黄、郁金、金钱草、红藤)．通过650例慢性胆囊炎的观察，结果痊愈380例(58。46％)、显效175例(26．92％)、好转50例(7．70％)、无效45例(6．92％)，总有效率93。08％。邢萍报道清胆灵胶囊治疗慢性胆囊炎94例，清胆灵胶囊以牛胆汁为主要原料，配以柴胡30g，郁金、木香、虎．杖、白术、半夏、白芍、鸡内金各60g。每粒0．25g，每次5粒，日3次，30天为l疗程，服用2疗程。同时，设立消炎利胆片对照组。结果，治疗组94例，近期治愈52例、好转41例、无效1例，总有效率98。93％；对照组80例，近期治愈36例、好转35例、无效1例，总有效率88．75％。两者差异显著(P<O。01)。
娄灿荣等报道生大黄粉灌肠治疗胆道痛证，其中，单纯性胆囊炎12例，胆囊炎合并胆石症18例。并设对照组20例。治疗组先予生大黄粉30g，与温生理盐水200ml混合后，按常规灌肠法子保留灌肠，排便后按常规给予抗生素静滴，口服中药大柴胡汤或茵陈胆道汤加减(茵陈、柴胡、枳壳、白芍、厚朴、大黄、金钱草、郁金、蒲公英、甘草等)；对照组不予灌肠，其余治疗同上．结果，治疗组患者于灌肠后l一2分钟内排便，便后腹痛开始缓解，其中3天痊愈(疼痛、发热症除，血白细胞计数恢复正常，观察3天无复发)6例，4-7天内痊愈土6例，8天内痊愈8例，平均治愈时间5.4天；对照组6天治 愈4例，8天内痊愈11例，12天内痊愈5例，平均治愈时间8.6天。两者有显著差别(P<0．05)。
王昔东报道指压穴位法治疗胆绞痛45例，其中患胆囊炎15例，胆道蛔虫合并胆管炎8例，胆囊结石22例。治疗方法：俯卧位偏向右侧或坐位，取胆俞、肝俞及阿是穴(背部压痛最明显的部位)；医者用拇指或食指的指腹紧贴在所取穴位上，徐徐向下用力施压，持续约30秒，然后放松，交替按压其他穴位，致使局部组织温度升高，有一种温热和酸麻胀的感觉，即所谓“按之则热气至，热气至则痛止”。结果，显效(胆绞痛在指压胆俞穴5—10分钟内即可完全缓解或明显减轻)25例，症状明显缓解的平均时间7．5分钟；有效(胆绞痛在指压穴位10分钟之后痛减，虽仍有右上腹间痛，但能忍受)10例；无效4例，总有效率91．2％。(5，王守才等报道，以按、揉、推三法，施治于胆俞穴或其周围阿是穴，治疗胆绞痛186例。其中，胆道蛔虫病79例，胆总管结石67例，肝管结石36例，原因不明者4例。结果，疼痛完全缓解122例(65．59％)，疼痛明显减轻53例(28．49％)，疼痛缓解不明显或无缓解11例(5．92％)，总有效率94。08％。作者体会，胆俞穴按摩对胆道蛔虫病所致胆绞痛疗效最好，对具有腹膜炎症状及胆囊肿大者禁用此法。
高士星采用中西医结合治疗急性胆绞痛183例。其中，急性胆囊炎101例，急性胆管炎1l例，胆道蛔虫症2工例，急性胆囊炎并发结石47例，胆囊癌伴梗阻性黄疸3例。治疗方法：穴位注射，穴取足三里、胆俞、胆囊穴，用VitK，、654：2注射；内服中药用自拟“芍金蒲黄汤”(白芍、金钱草、蒲公英、柴胡、枳实、黄芩、玄胡索、生大黄、甘草)，高热加青蒿，黄疸加茵陈，胆道梗阻重用大黄、加芒硝，血瘀者加赤芍、炮山甲、王不留行，同时配合甲硝唑静滴，或加抗生素，补液，维持水电解质乎衡。结果，临床痊愈86例，有效79例，无效18例，总有效率90．11％。
二、实验研究
朱培庭等应用豚鼠胆色素结石模型对养肝柔肝中药(Ⅱ号合剂)与养肝柔肝加疏肝利胆中药(I号合剂)进行防治胆色素结石观察，结果显示两种方法都能降低胆汁β－G酶活力、胆汁游离胆红素百分比与胆汁中钙离子含量，具有明显的防石作用。通过对豚鼠肝质膜ATP酶活性改变与肝胆组织病理及超微结构观察，发现两种方法都能作用于肝细胞水平，具有抗肝脏脂肪变性和逆转肝细胞超微结构异常变化的作用。应用SD大鼠对不同剂量养肝柔肝中药进行利胆作用观察，表明高剂量能显著增加大鼠胆汁流量，有明显的利胆作用。实验结果证实养肝柔肝中药具有从肝细胞水平发挥防治胆色素结石的作用，是临床防治胆色素结石病的一种较为理想的药物。
可另查胁痛