话说「久病入络」与郭子光先生的「通络固定方」

导读：今天学习一下郭子光先生对“久病入络”的看法及其独到的处方用药。

清代名医叶天士所倡“久病入络”之说及其通络治法，是对前人瘀血学说及活血化瘀治法的发展。

叶氏认为“经主气，络主血”，“初则气结在经，久则血伤入络”，络脉阻闭，瘀更深一层，是许多疾病久治不愈之由。

络病因“邪非在表”，故“散之不解”；“邪非着里”，故“攻之不驱”；且“补正却邪，正邪并树无益”，于是提出通络治法，却也别开门径。

叶氏通络治法，包括辛温、辛润、辛咸等具体治法，其中尤以辛咸通络法最具特色，亦称虫类通络法，常用全蝎、地龙、穿山甲、䗪虫、蜣螂等药搜剔络脉，松动病根。

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郭教授根据叶氏所述及自己的临证观察，“久病入络”的证候，至少具有下述三条特点：

① 病久顽固不愈。

② 有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状。

③ 一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。

其中①条必具，加上②、③条中任何一条，即当考虑络病的。

可能他以“久病入络”学说为指导，师古而不泥古，常以全蝎8~10g（水洗、同煎）、地龙15~20g、僵蚕15g为通络固定方，再据寒热加味；

或取其通络之义，在常规用方中加入甲珠、桃仁、桂枝等行散逐瘀之品，可治疗多种经久不愈的神经痛，往往应手取效。

如血管神经性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛、臂丛神经痛、带状疱疹神经痛以及其他神经痛。

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他认为，这类久痛入络的病症，往往既有络脉瘀滞的邪实，又有气血亏损的正虚。

在其疼痛发作期，万不可补，愈补愈滞塞，愈痛气愈虚，故古有“痛无补法”的垂训。

一般都当从实论治，骥其通则不痛，以通为补。

事实上往往因为疼痛停止，精神爽快，饮食、睡眠也随之改善，于是气血渐趋复原。

他以“通络方”加甲珠或蜈蚣，配入常规用方中，治疗顽固性腰腿痛、肩周炎等，多能迅速缓解疼痛；将“通络方”加入常规用方中，治疗顽固性心绞痛，也能显著提高镇痛效果；以“通络方”加蜈蚣，配合常规用方，治疗风痰入络所致之面神经痉挛，能迅速控制症状。

郭教授观察到，疼痛愈甚，其止痛效果愈显著，而对绵绵作痛、症状轻微者，其止痛效果反而较差，后者多系虚证突出，属于“不荣亦痛之类”。

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郭教授指出，所谓“久病入络”，其“入络”之邪包括风、寒、湿、痰种种，不仅指瘀血滞络。

他观察到，久治不愈的慢性支气管炎或支气管哮喘等，其中难以控制的喘咳，多是宿痰入络所致。

宿痰入于肺络之证，病根较深，故一般的宣肺、祛痰、平喘、降气之品，往往难以奏效，而用虫类通络法松解肺络，促其宿痰排出，常能收到顿挫喘咳之效。

他以“通络方”配入小青龙汤中，治疗顽固性寒痰性喘咳；与二陈汤加竺黄等合用，治疗顽固性风痰性痉咳等，常收桴鼓之效。

这是他对“久病入络”学说的发挥，兹举脉案数则以示范。

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一. 神经痛案

马某，女，62岁，退休干部。1993年2月23日初诊。

病史：患者5年前起病，右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，某医学院附院诊为“三叉神经痛”。

近年来发作渐趋频繁，3日前因呵欠引起复发，部位如前，呈烧灼样、针刺样剧痛，阵阵发作。深夜睡中痛醒，亦常因言语、吃饭等引起发作。以往服止痛片有效，此次效果不明显。要求中医治疗。

现症：患右侧面部上下颌连及鼻翼、眼、耳呈发作性剧痛，始终以手扶按患侧，面色潮红，形瘦体弱，患侧眼目红赤，舌瘦红干，苔薄黄，脉细数。

辨治：辨为络脉瘀滞、郁久化热之证，用通络固定方加味：

全蝎10g（水洗、同煎），地龙15g，僵蚕15g，丹皮15g，延胡索15g，白芍30g，石膏30g，忍冬藤30g，甘草10g。

浓煎，每日1剂，忌辛辣食品。

上方服用1剂，疼痛锐减；服药5剂，发作中止，此后每2日1剂，续进3剂，触按鼻唇等处未引起发作。

后以制首乌、白芍、生地、鸡血藤、枸杞子之类养血柔肝，间断服用8剂，追访半年未见复发。

按：郭教授诊治各种神经痛，常据其局部及全身症状、疼痛性质,辨其寒热属性及其兼挟之不同。再据不同病种及病性，分别予以通络固定方为主加味治疗。

其中，血管神经性头痛，属寒证者酌加川芎、羌活、细辛、白芷、荜茇之类；属热证者酌加石膏、菊花、黄芩；属寒热挟杂证者在寒证加味的基础上再加石膏、黄芩。

郭教授还认为，本病必用全蝎搜剔络中之痰瘀才能获取捷效。

舌咽神经痛及三叉神经痛，属寒证者酌加细辛、当归、蜈蚣、延胡索；属热证者酌加忍冬藤、丹皮、赤芍；属寒热挟杂者在热证基础上再加蜈蚣、细辛。

坐骨神经痛，重加白芍40～50g，甘草10g，牛膝15g；痛剧者加罂粟壳15g，延胡索15g。其寒证酌加细辛、桂枝；热证酌加丹皮、黄柏、忍冬藤；寒热挟杂者则寒热证加味同时投入。

臂丛神经痛，因热证少见，故一般酌加蜈蚣、甲珠、鹿角霜、姜黄、麻黄少许宣通阳气。

带状疱疹后遗神经痛，寒证酌加细辛、桂枝、鹿角霜；热证酌加细辛、白芍、丹皮、黄柏。

带状疱疹急性其神经痛难忍者，则加罂粟壳15g，延胡索15g，再加板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类。

各类神经痛痛止后，善后一般以养血柔筋为法，以制首乌、当归、生地、鸡血藤、白芍、木瓜、枸杞之类巩固疗效。

二. 顿挫喘咳案

李某，男，68岁，退休干部。1995年7月9日初诊。

病史：自诉10余年来每于咳嗽气逆之际遂即昏倒不省人事，1个月发作数次或数月发作1次。近月来，每日发作数次之多，呈痉挛性连续频咳，以致颜面通红，气逆不转，随之昏迷，历时数分到10余分钟不等，气息平缓方才慢慢苏醒，吐少量稠痰，服中西药无效。

现症：频繁咳嗽，痰少质稠，形体丰盛，唇甲微紫，苔白滑，脉弦滑。

辨治：此乃风痰阻络，引起一时性气机升降失调所致。乃拟通络、祛风、解痉、降气豁痰之法治之。用通络固定方加味：

全蝎8g（水洗，同煎），地龙15g，僵蚕15g，法半夏15g，茯苓15g，厚朴15g，杏仁15g，天竺黄10g（冲），甘草5g。

每日1剂，水煎服。

4日后复诊，服上方后症状大减，服第1剂后即咳嗽短暂，仅昏倒1次。效不更方，续进3剂。

4日后三诊，一直未见发作。乃以柴芍六君子汤调理善后收功，服4剂。随访至今未见复发。除因感冒引起一般咳嗽外，未发生痉挛性喘咳昏倒现象。

按：郭教授细查该患者原服中药处方，皆为祛痰止咳、降气之品，在此加入全蝎、地龙、僵蚕之后却立效，经长期验证，始有通络、祛风、解痉有利于降气祛痰之治验。

其中，风痰痉咳如本案，常以二陈汤加三虫药；寒痰喘咳，轻症、重症分别以三拗汤、小青龙汤加三虫药；热痰喘咳，麻杏石甘汤合小陷胸汤加三虫药。

此皆取通络、祛风、解痉，降气祛痰之义，曾治无数病例，均有良好顿挫喘咳之用。

郭教授还观察到此三虫药似有协同之功，因有些病例只用僵蚕、地龙加大剂量，或只用全蝎虽也有效，但不速捷。故其治喘咳重者，强调三虫合用，而一般喘咳则不必使用三虫。