哮喘治疗新药和新理念已经发布，控制不发作并非难事，关键要规范

最近在做哮喘视频课程，主要面向于在职的医生的，有一定的质量要求，深度需要比科普深那么一点，因此把教科书，历年的哮喘诊治指南以及最新的2021年诊治指南都统统翻了一遍，对哮喘的认知又更加进了一步，这种认知的进步不能仅仅用在课程中，我想，科普内容里也应该讲讲，尽量简单浅显一些，让大家都看得懂。

为什么父母没有哮喘，孩子却查出哮喘

我们知道哮喘是有一定遗传性的，正常情况下孩子有哮喘，父母身上也会有相应的特显，很多时候这一点是显而易见的，但偏偏有一些患者父母并无哮喘，这个问题怎么解释呢？其实哮喘是过敏导致的一种气喘性疾病，而过敏需要两方面条件，一个是身体体质是一种过敏体质，另外一个就是遇到了导致过敏体质发作过敏的过敏原。如果一个人虽然是过敏体质，但一辈子不会遇到可以导致自己过敏的过敏原，他一辈子都不会发病，就会被认为没有哮喘。父母没有哮喘可能只是没有遇到过敏原，而我国工业化进程导致大量化学物质污染生态，现代人和父母那一辈人接触到的物质完全不一样，从而导致父母一辈没有哮喘症状，儿女却在某一时间段出现哮喘。

为什么没有气喘也被诊断哮喘

哮喘其实是多种病因以不同机制导致的气道反应性增高以致于影响到肺功能的一大类疾病的总称。这话说得有点复杂了，分解一下，什么是气道反应性呢？说得通俗一点就是气道的敏感度，有些人可以闻到一般人闻不到的灰尘味，坐在打印机旁边都受不了，更加不要说闻到香烟杀虫剂等刺激性气味了，当然，这个敏感性增高可以是鼻咽部、咽喉部、也可以是气道，尤其是小的气管，如果发生于小的气管，并产生了气管痉挛或者刺激性咳嗽，那就有可能是哮喘。这里有两个很重要的概念分别是咳嗽变异性哮喘和胸闷型哮喘，两者虽然被称为哮喘，但并没有气喘症状，前者只有咳嗽，而且以晚间干咳为主，后者则主要是胸闷，也没有明显的气喘，但他们共同的特征都有气道反应性增高，具体表现为呼出气一氧化氮检测可能会阳性，而支气管舒张或者激发试验必须有一个阳性，肺功能通常都是正常的。用普通的止咳药治疗不好咳嗽变异性哮喘，需要用抗哮喘药物。

哮喘必须要用吸入性激素

很多人谈激素色变，觉得一用激素必然会导致“满月脸”、“水牛背”等身体脂肪再分布的外形变形甚至糖尿病、高血压、免疫力下降等严重副反应，所以从心理上拒绝使用，我在门诊上常常遇到这样拒绝的病人，但其实哮喘的患者并不需要使用全身激素，包括口服和静脉滴注到身体里的激素，治疗哮喘的主要药物为吸入激素。全球哮喘治疗的指南中特别提出，只要诊断了哮喘，不管是重的，还是轻的，都必须用以吸入激素为核心的治疗方案治疗，这样才能缓解症状，减轻气管的炎症反应，缓解气道的高反应性。有人特别怕激素产生依赖，一辈子用药，其实大部分不用担心，长期的稳定治疗只会有利于病情缓解延长寿命，在肺功能稳定，症状缓解的情况下，也是可以停药观察的。

哮喘能不能除根呢？

哮喘其实是一种体质性疾病，是过敏性体质在气管的体现，是写在基因里的，这种过敏性体质如果遇到激发其发作的过敏原就会导致肺功能发作性下降，症状呈时而正常时而缓解的表现，就是说患者接触到过敏原时气喘，完全不接触过敏原时可以毫无症状，因而你会观察到哮喘患者不发作时可以登台唱歌，发作时则气喘不息。而且有一个奇怪的现象，就是一些演唱为主的演员会是哮喘患者，不知道是否和患者发作时需要用力呼吸锻炼了呼吸肌肉有关，代表人物就是邓丽君和梅葆玖。所以，上文也说过，我们其实可以看出来，哮喘发作有两个必要条件，一个是过敏体质，一个是遇到过敏原刺激，前者不可改变，后者其实可以通过更换生活环境来避免接触，从而达到不发作的目的，也算是一种变相根治，现在有很多患者从不利于呼吸道疾病的高海拔，较寒冷的地域向空气环境较为纯净的温暖地带迁徙已经成为一种治疗疾病的手段。

哮喘治疗新方法和理念

1.ICS-福莫特罗成为哮喘治疗核心药物

由于ICS-福莫特罗复合药物具有速效作用，在刚刚发表的2021年全球哮喘管理和预防策略中，ICS-福莫特罗成为各个严重程度的哮喘分组中成为重要的治疗基础药物。其急救功能甚至可以比拟重要的速效支气管舒张短效药沙丁胺醇。从下图中可以看出，哮喘治疗可以从两个路径切入， 路径2是传统的短效支气管舒张药方案，路径1是新的ICS-福莫特罗方案。

2.阿奇霉素成为重症哮喘患者可选择的方案

新的META分析研究得出结论，对于≥18岁的重症哮喘患者中，阿奇霉素叠加常规治疗可能起到一定的作用。阿奇霉素是一种广谱抗生素，但越来越多的研究发现除了抗感染之外，它还在呼吸系统疾病中发挥着额外的作用，除了哮喘，它在慢性阻塞性肺病患者中起到作用。

3.针对过敏体质的生物治疗

这一部分有一些是新上市药物，原理是既然哮喘是一种过敏性疾病，针对体内导致过敏的各种参与细胞和抗体的治疗，理论上是一种有效的治疗方法，比如IgE抗体是掌管过敏的抗体，因此对于该抗体升高的患者，可以注射奥马珠单抗，嗜酸性粒细胞是掌管过敏的细胞，使用美泊利单抗针对过度升高的嗜酸性粒细胞进行治疗，可以用于哮喘患者STEP5治疗。

4.儿童哮喘的一级预防

新的指南中提示，如果是哮喘孕妇或者备孕女性，最好检查一下维生素D水平，如果缺乏，要及时补充和纠正。有利于预防后代哮喘。

哮喘是一种复杂而又难以根治的疾病，大部分情况下只能用药维持，但治疗得当，很多人可以无症状的生活，信心和心情对于哮喘的控制和预防发作非常重要，要尽量保持好的生活心态。

特别声明：上述治疗方案需在医生评估和指导下采用，切不可自行买药使用。

胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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