伤寒论学习：82条-91条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论82条，请大家踊跃发表自己的见解。
82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
许永方:82太阳病本应发汗，汗不得法，汗过伤阳，虚阳外越致仍发热，阳不治水，水邪泛滥。
刘敏:对82条理解:本条为太阳病发汗后成为少阴病的证治，始为太阳，发汗，汗出，病未愈，发热未去，心下部位悸动明显，眩晕，身体哆嗦似抽搐，摇晃不稳而欲倒地。为苓桂术甘汤证的进一步进展。
胡希恕言其为陷于阴虚证（阴证中的虚证）。考虑为小便不利，水饮内停，发汗误治，表未解，水没去，而反陷于虚极而入阴寒症候。其中附子温肾助阳，化气行水茯苓、白术利尿，生姜降逆、散寒，芍药缓急止痛。这里要用利小便而解表祛水。
陈小芳:伤寒82条，太阳病发汗后汗出不解，水蓄下焦，清阳不升故头晕、身摇欲倒。脾主运化水湿，肾主水，茯苓、白术之甘益脾建中土逐水。以辛热之附子温化水湿，芍药酸敛使外浮之肾阳收敛。生姜有益脾气散水气之用。同样治水气的有小青龙汤，其治表不解有水气，里外皆实寒。真武者，北方司水之神，名真武，以镇水之义，里外皆虚寒，“其人仍发热”，为虚浮之肾阳，假热也。
陈青:太阳病汗出太多，损伤少阴肾中阳气，病必不解。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。
林佳明:阳虚水泛的治疗，发汗，一表不解，二伤阳气，太阳少阴互为表里，伤及心肾的阳气，肾阳虚，气化失职，肾水泛滥。
阳虚不能温养肢体，水气浸渍肌肉，出现身体肌肉跳动，温阳利水之真武汤，附子温肾阳化气，白术燥湿健脾制水，生姜佐附子温阳，茯苓佐白术健脾，制水中有利水的作用，芍药活血利水。
梁天:太阳病，理应发汗，但若水湿停滞在里，加之汗出不解，故仅仅发汗而仍有表证未解，水湿内停，水逆上冲于心故心中悸动不安，上逆于头则眩，水湿入里内扰则身目瞤动，振振欲僻地,是以水饮内停故也，治以利水渗湿为主。《神农本草经》记载：附子有除寒湿之功效，这里的表未解，水未去，反陷于虚极而入了阴寒，故用附子，综上故用真武汤主之。
林利城:太阳病发汗，汗后其人仍发热，这病不是发汗就能解决的，根据真武汤的药物组成来看，并无解表药，考虑发热为阳虚发热。考虑本病原本有阳虚水停之症，合并有外感后，发汗虽使表邪解，但发汗则伤阳，使阳虚水停之症更重，水饮上犯胃脘，则心下悸，上犯头部则头晕，水泛溢四肢则身润动、振振欲僻地，治以温阳利水，方用真武汤。
岳美中医案
康XX，男。
患四肢浮肿，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作胀，脉沉微。
投予真武汤：
茯苓12g，白术12g，炒白芍9g，炮附子9g，生姜9g。
服4剂后，小便见多。
再续予数剂，浮肿见消，唯夜间下利。
——真武汤治肾衰发热案
陈某，男，76岁。有高血压病史20余年。血压控制不佳，10年前发现高血压性肾病，未予重视。2年前曾服药治疗，效果不佳，3个月前病情加重，在我市某三甲医院诊为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，行血液透析，3次/周。20多天前因“股骨头坏死”住院，期间使用解热镇痛药后出现急性上消化道大出血，行胃大部切除术后血止。但患者仍觉髋关节疼痛难忍，无法行走。
于2009年11月7日至我院住院继续治疗。入院时症见：精神疲倦，面色晦暗，发热，体温最高38.5度，双髋关节疼痛，双下肢轻度浮肿。恶心，纳差，眠一般，小便量少，大便干结。予冰敷头部、腹股沟，柴胡针肌注等退热处理后效果不佳，患者仍反复发热。
即查血常规：WBC：7.7*109/L，NE：74.9%，HGB：77g/L，PLT：334*109/L。尿检：红细胞（++），蛋白（++），白细胞（+）。生化：BUN：8.71mmol/L，CRE：793umol/L。2009年11月8日黄师查房，见患者精神疲倦，发热，当时体温38.5度。恶心、纳差。双下肢轻度浮肿。小便量少，大便未解。舌淡，苔白，脉沉细。
本例病人，年老久病，肾衰多年，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，水气内结之象明显。
虽发热，但无面红目赤，舌红苔黄、口渴欲冷饮之热象，非实热也。
阳虚水泛，水郁化热，故用真武汤温阳利水，水郁解则热自退。
黄师曰：此为水阻阳郁之发热。予真武汤，处方：
熟附子15，白芍15，白术15，茯苓20，生姜3片。
水煎内服，4剂。药后第三天患者发热已退，恶心减。再予上方5剂，未再发热，食欲改善，小便量增多，双下肢浮肿消退。
正如黄师所说，本案属水阻阳郁之发热，其特点是：1、老年久病，患肾衰多年，显是阳气虚衰，水气内停之体；2、精神疲倦，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，一派阳虚水停症状；3、发热38.5度，虽发热而无面红、口渴、舌红苔黄等热象，其脉不浮数洪大而反沉细。据此，黄师断为水阻阳郁之发热。用真武汤温阳化气行水，肾阳振，水湿利，阳郁解而发热自退矣
不孕症——真武汤治案
曹某，女，28岁，葫芦岛某中药店员工。2011年3月19日初诊：结婚五年未孕，其丈夫三代单传，屡治乏效，家庭关系已受影响。患盆腔炎半年，中等量积液，腰以下发凉，小腹胀痛，白带量较多，大便偏干艰涩，经期尚准，舌淡胖润，脉浮滑尺弱。子宫肌瘤2.1x70px。考虑胞宫寒湿偏盛，种子着床不易，真武汤加味温阳利水，胞宫温暖，自易受孕，处方真武汤加味：
附子30 g，苍、白术各30g，茯苓30 g，干姜20g，吴茱萸10g，肉桂15g，沉香10g，泽泻20g，猪苓25g，蒲黄10g，艾叶10g，乌药10g，牡蛎45g，生姜10片，炙草10g。10剂
二诊：小腹胀痛显减，腰以下发凉转温，便干改善，寸脉见沉象，前方去沉香、蒲黄、乌药，加黄芪30g，当归30g，再服10剂，不觉竟已受孕，喜出望外，辞去工作，专意保胎，足月顺产一男，今应4岁矣。
案例很多，就不一一举例，我们抓住病机，舌脉，详细辩证，不难段出真武汤的使用。
林林佳明:90、本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
丁国才:90条文说明辩证论治的重要性，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
刘敏:对90条理解:本条为汗下先后的治疗原则，比较容易理解。外感病先辨表里，若为太阳表证，宜先发汗，若为阳明里证，宜清下，若表里同病，里证不急不重，表证相对明显宜先解表后清里。"本发汗而复下之"即为表里同病，里证不急不重，表证相对明显，应先发汗后清里，反之为逆。"本先下之而反汗之"即表里同病，里证急重，应先里后表，反之为逆。
林利城:这应该是讲太阳阳明合病的时候，是先解表还是先泻下的原则。一般情况应该先解表后再泻下，若先发汗，治不为逆。若里证较重者，本应先下之，而反汗之，为逆。
林佳明:有应当发汗的表证，又有应当下之的里证，按照标本先后的原则，其实讲的是治病必须求治于本的原则。
陈小芳:伤寒90条，病在表者，宜发汗，病在里者，宜先利下。在表需解表，在里需清里。疾病的治疗有先后次第之分。
91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。
刘敏:对91条理解:本条仍为论述表里缓急的治疗原则。伤寒（有表证应先治表），身疼痛，误下后，完谷下利不止（里有虚寒，消化功能衰弱），仍有身疼痛，应该先救里，待大便恢复正常，身疼痛（表证），可治表。救里用四逆汤，救表用桂枝汤。这是采取临机应变至急的急救处理。
林利城:伤寒，治当解表，而误用下法，损伤阳气，出现下利清谷不止，“不止”代表阳气极衰，寒湿较重，身体疼痛，说明表证未解，但此时阳气衰微，病证较重，故当救里以回阳，宜四逆汤回阳救。待里阳得复，下利症消，表证仍未罢者，则可予桂枝汤解表。
这又是讲表里同病的一个治疗原则，哪个危急就先治哪个，不要死守先表后里的原则。
陈小芳:伤寒91条，伤寒下后利不止，以中阳亏虚四肢不温，太阳转少阴的变证，先有下利，再有身疼痛(阳不外达)，知里虚，宜四逆汤；若身疼痛，但大便稀而不烂，知中焦脾阳不虚，仍可运化水谷，身疼痛(风寒束表)，病仍在太阳，用解表之桂枝方。
林佳明:这里兼有心肾阳虚的少阴病，出现下利清谷不止，少阴病亡阳的特征，尽管有身疼痛这样表证存在，也不能顾及表证了，尽快用四逆汤回阳救逆，里阳恢复，如果还有表证（身体疼痛）说明表证还在，再用桂枝汤解表。这两条比较容易理解，具体结合患者的体质，临床表现，随证治之。