【衡道丨干货】2021 CSCO结直肠癌诊断指南共识

《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。

病理学诊断原则

a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。

b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。

d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。

f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。

g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。

i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。

j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统，见附表4。

l. 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。

m. 错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。

n. 微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。判断标准为三级：所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H， pMMR相当于MSI-L或MSS。dMMR/MSI-H的结直肠癌治疗具有特殊性。

o. RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，RAS和BRAF基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。

p. 基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（next-generation sequencing technology, NGS）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。建议在检测报告中明确基因状态（如野生、突变或可疑）。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF基因突变时，建议以5％作为突变丰度的截断值。

q. 肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。研究表明，肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标。在pT1结直肠癌（包括恶性息肉）中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。2017年在Modern Pathology发表的“基于肿瘤出芽国际共识（ITBCC）2016 ”得到较为广泛的认同，可参照该共识对结直肠癌肿瘤出芽进行分级和报告。肿瘤出芽分级为三级分法，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0-4个为低级别，5-9个为中级别，≥10个为高级别。

r. 抗HER2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。HER2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交（FISH）的方法。目前结直肠癌HER2阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测HER2阳性定义为：大于50％的肿瘤细胞呈现3+阳性（即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；HER2评分为2+的患者应通过FISH检测进一步明确HER2状态，HER2基因扩增的阳性定义为大于50％的肿瘤细胞HER2/CEP17比值≥2.0。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35％，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/ MSI-H的结直肠癌。检测NTRK基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证。使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。