骨外科必备，伤口换药技术精解！
可以说每一名外科医生都是从换药开始成长起来，恰当的换药能够减轻患者的痛苦，不当的换药可能造成感染、创口不愈合等严重后果。换药有着一整套严格规范操作，也是预防术后手术切口感染不可忽略的环节。今天早读将全面解析换药，值得学习借鉴！
换药概述
（一）换药概念
换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。
（二）换药目的
1）观察伤口情况，作相应处理；
2）保持创面清洁，清除异物，通畅引流；
3）减少毒性吸收及刺激；
4）湿敷促进伤口愈合；
5）包扎防止伤口受损和外来感染。
总的目的：促进组织生长、伤口愈合。
（三）换药指征
1）观察检查伤口后；
2）拆线，松动拔除或更换引流物；
3）外敷料被脓液渗液浸透或被外来物污染；
4）特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开。
（四）适应症
1）伤口拆线；
2）松动或拔除引流物；
3）伤口有出血或积血、渗液、脓液需要止血或清除者；
4）敷料松脱或被污染；
5）打开敷料观察伤口后。
换药前准备
（一）充分了解伤口
1）创面的部位、大小、深浅；
2）伤腔内填塞纱布的数量；
3）引流物有无，是否拔除或更换；是否需要扩创或冲洗；
4）是否需要拆线或缝合等；
准备好换药材料。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。
（二）无菌准备
1）换药时必须戴好帽子口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；
2）换药应按一定顺序：先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重或有脓腔的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；
3）对有高度传染性疾病（如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等）的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真的消毒手部；
4）接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔；
5）换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混乱，亦不可相互接触。
对于伤口严重感染患者，补充三条原则
1）保持引流通畅，避免死腔形成；
2）注意补充体内营养，增强机体抵抗力；
3）及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。
（三）操作者、患者准备
1）操作者准备
①换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；
②了解病人的伤口情况；穿工作服、戴好帽子、口罩、洗手。
2）病人准备
①首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；
②让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；
③尽力尊重病人隐私权。
3）换药盘及无菌敷料包准备
将无菌敷料及包平方于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘（碗）准备盛放已用过的敷料。
4）换药频率
原则上敷料湿透即应换药。
①无菌伤口：首次第二日换药，若无异常征象，3天/次，可直到拆线；
②植皮术后：初次2-3天时，然后2-3天/次；
③感染伤口，每天换药至少一次。感染重、渗出多者每日可酌情增加次数。甚至4-5次。
常用药物选择
（1）酒精
是最常用到的皮肤消毒剂。常用75%的酒精。
1）消毒原理：能够吸收细菌蛋白水分，使其脱水变性凝固；
2）表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。
（2）碘酒/碘伏
| 碘酒 | 碘伏 | |
| 优点 |
消毒作用强。在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。 |
对粘膜刺激性小，无腐蚀作用，且毒性低，不需要脱碘。应用于皮肤粘膜、小儿的换药等。 |
| 缺点 | 出血的多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，有腐蚀作用，需要脱碘（3次）。 | 对油腻的创口或则皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。 |
（3）生理盐水
主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗
1）湿敷一般用在血供丰富。创面分泌物较多。感染机会小。且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通常引流的作用。但对于感染严重的创面，要做到勤换药。
2）创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。
（4）高渗盐水
主要用于创面水肿较重
创面局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口。或是感染创口清创彻底后应用。
（5）高渗葡萄糖
1）脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌脱水死亡，且能改善局部循环及营养，促进创面愈合；
2）对于创口局部营养、创口面积大、用其他药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者。浅Ⅱ度~深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。
（6）凡士林纱布（油纱）
1）提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连；
2）对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。
（7）医用3%双氧水
1）为强氧化剂，与细菌接触时，能破坏细菌蛋白质和DNA等机构，杀死细菌。局部涂抹冲洗后能产生气泡，有利于清除脓块，血块及坏死组织；
2）3%双氧水溶液因具有杀灭细菌芽孢作用，故有灭菌效果。尤其对厌氧菌，如破伤风等，有强大的杀菌效果。
（8）硫酸镁
浓度为50%，高渗液。
1）外用湿敷：可明显消肿、止痛。可用于肿胀伤口、输液外渗、静脉甘露醇引起的静脉炎等。
2）容积性腹泻：口服硫酸镁溶液不易被肠道吸收，停留在肠腔内。使肠腔内容积的渗透压升高，阻止肠内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引到肠腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产生刺激，反射性地增加肠蠕动而导泻。
（9）醋酸洗必泰（醋酸氯已定）
1）改变细菌细胞膜的通透性，但对芽孢、病毒及耐醋酸无效；
2）消毒防腐药，具有相当强的广谱抑菌、杀菌作用，对革兰阳性菌及阴性菌均有效。用于手、器械、创面及皮肤消毒等；
3）对皮肤粘膜刺激小。即使在有血清、血液等存在时仍有效；
4）持续浸泡，手消毒3分钟。开放伤口持续10-15分钟。根据出血及污染情况甚至更长时间。
（10）其他药物：呋喃西林、庆大霉素、硼酸软膏等等。
换药步骤
（一）操作步骤
1）操作者洗手、戴口罩及帽子。携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药房；
2）让病人保持适当的体位；
3）解开敷料应先用手除去外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏辅料放入专盛污物的盘（盆）内；
4）用揭开敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由内外向内）；
5）用另一把镊子夹持盐水棉球擦洗创面；
6）伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物归还远处，妥善回收和分类处理脏辅料。
（二）操作程序
1）无菌伤口
①去除原有敷料，顺着伤口方向；
②消毒，一般采用酒精即可；
③拔除引流管、拆线等；
④重新覆盖无菌敷料，至少4层以上。
2）感染伤口
①去除敷料；
②彻底清创：去除血凝块、脓块、液化坏死组织，包括坏死的肌腱及血管组织；争取在几次换药中，效果一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染；
③消毒；
④无菌敷料覆盖，根据渗出情况决定厚度。
（三）引流物的选择和使用
1）油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利于促进上皮生长；
2）盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面；
3）橡皮条引流：用于浅表，腔窄的伤（如颈部、指端）。
4）管状引流：由于各种形状的橡皮管或硅胶管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。
注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成不良后果。
（四）拆线时间
1）头颈面部3~5天，胸、腹、背、臀部7~9天，四肢7~10天，手足背10~12天，足底半月或更长，张力缝线14~16天。
2）贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。
注意观察针眼情况
1）针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70%乙醇纱布湿敷，每天更换2次；
2）针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2%碘酒局部消毒后再用70%乙醇纱布湿敷；
3）针眼脓液较大时，可间断拆线再用70%乙醇纱布湿敷，每天更换2次。
常见伤口的处理
（一）几种常见伤口清洗顺序
1）清洁伤口：生理盐水清洗干净伤口；由上到下，由中心向外。
2）污染或感染伤口：碘伏 生理盐水清洗；由上到下，由外向内。
3）不规则形状伤口清洗
（二）常见伤口的处理
1）清洁伤口
①用碘伏消毒，刺激小，效果好；
②对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。
2）皮肤有缺口的伤口
①缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；
②消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥。凡士林纱布有利于创面肉芽生长；
3）感染或污染伤口
①原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流；
②一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。
感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。
谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。
4）切口的脂肪液化
①在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化；
②对策：广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养 药敏以及加强换药；
③一般换药时间长，为了缩短时间，在初期消毒后再局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合；
5）污染性油性伤口
①多采用松节油洗去油渍；
②再行伤口换药。
6）窦道问题
①窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因场合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵；
②窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。
7）绿脓杆菌感染伤口
①特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味；
②如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除结痂、脓液和坏死组织；
③烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。
临床常见创面及处理技术
（一）压伤创面
1）评估伤口局部情况
2）创面清洗
3）敷料的选择必须根据伤口床、伤口周围皮肤情况进行选择。一般来说，当伤口床是清洁并处于肉芽组织生长期时，以维持伤口床湿润是最佳，这样可促进伤口愈合或闭合。
几种新型敷料
| 水胶体敷料 | |
| 优点 | 提供湿性愈合环境，促进自溶清创，吸收少到中量渗液不需要外敷料，防水、防菌、保湿，取出敷料时不易损伤肉芽组织。 |
| 缺点 | 去除敷料时容易撕伤伤口周围脆弱的皮肤，容易卷边，不主张用于感染伤口与和骨头筋腱暴露的伤口、深部潜行和渗液过多的伤口、需要密切观察的伤口。 |
| 适用于 | 表浅和部分皮层损伤的伤口，2到3期压疮，小到中量渗液的伤口，黄色腐肉和黑色坏死伤口，有时也作为外敷料使用 |
| 泡沫敷料 | |
| 优点 | 提供湿性愈合的环境、保护创面减轻伤口疼痛、促进肉芽组织生长、溶解坏死组织吸收大量渗液。 |
| 缺点 | 需二级敷料固定，不透明，不方便观察伤口。 |
| 适用于 | 肉芽组织水肿。感染伤口。 |
| 藻酸盐敷料 | |
| 优点 | 提供湿性愈合环境，促进自然清创，使血形成凝胶保护创面促进肉芽组织生长，吸收渗液量是自身重量的17到20倍。 |
| 缺点 | 需二级敷料固定，不透明，不方便观察伤口。 |
| 适用于 | 有大量渗出的创面。 |
| 银离子敷料 | |
| 优点 | 提供湿性愈合环境，保护创面，减轻伤口疼痛，释放银离子杀菌控制感染，促进肉芽组织生长，溶解坏死组织，吸收渗液。 |
| 缺点 | 不能用在良好生长的肉芽伤口、会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除。 |
| 适用于 | 有坏死组织的创面。 |
对开放性骨折、皮肤损伤、大面积撕脱伤、软组织挫伤、 骨折内固定术后伤口感染、压疮等引起慢性难愈合创面，针对性选用不同敷料，可加速骨科难愈创面修复，提高治愈率，缩短病程，减轻患者痛苦。
（二）处理技术
（1）清创术
1）定义：是将污染伤口通过手术处理成为新鲜、清洁的伤口，并使其愈合的方法。
2）清创的时机
①清创时间越早越好；
②8小时内清创效果好；
③血管丰富部位的伤口，也可在24小时内进行清创缝合；
④超过12小时的污染严重的伤口，按抗感染伤口处理，清创后不缝合3日内无感染征象者，在给予缝合。
3）清创术的步骤
①麻醉：根据创伤部位、大小和估计手术的时间，选用安全有效的麻醉；
②清洗：用无菌纱布暂时填充伤口，剃去伤周毛发，肥皂水刷洗伤周皮肤，再用大量清水冲洗；
③伤口内冲洗：除去伤口内的纱布，依次用3%双氧水和生理盐水反复冲洗伤口
4）伤口组织处理
①采用器械清创，彻底清除异物、血块和坏死组织；
②充分显露潜在死腔，切除坏死组织，至可见渗血为止；
③保护神经、血管、肌腱和游离骨片，争取一期缝合（具体因人而异），重要血管要尽量进行吻合。
（2）封闭式负压吸引技术（VSD）
1）定义：封闭式负压吸引技术（VSD）是一种针对于外伤后很难恢复或创伤面积较大的新型治疗方法。
2）基本原理为：首先将泡沫性质的材料裁剪成患者创口规格一致，将泡沫材料当成患者创口及引流管的中介，然后将其置于患者创口。
3）优点：使引流管与皮肤创口之间不发生直接接触，由于泡沫材料与创口间接触，可将患者的渗出液吸引出，及时清理患者伤口渗出液与细菌等，而且还能对伤口中的死腔加以消除，完全消除了细菌的生存环境，从而有效地预防了感染的发生。
4）注意事项：
①应根据引流物的性状及时调整引流装置，前8ｈ内持续进行引流，之后每引流５min需停止２min，进行间断引流，此种引流方式有利于肉芽组织及血管的再生。
②观察 VSD泡沫敷料是否塌陷，如果膨胀说明存在漏气现象，应及时进行更换。
③注意患者体位，防止引流管受压。
④观察引流物的性状，如有大量血性引流物，说明创面存在活动性出血。
⑤当引流物的性状提示可能存在感染时，应积极完善病原学相关检测， 根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物。
引起伤口感染的因素很多，换药是促进伤口愈合、预防切口感染的重要手段，如何根据伤口情况选择最适合的换药方法和材料，让伤口达到最优的愈合，仍然是临床探讨的问题。
参考文献：
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[2]巴楚医学 ２０１８年第１卷第３期 ＢＡＣＨＵ ＭＥＤＩＣＡＬＪＯＵＲＮＡＬ，２０１８，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．
[3]现代医药卫生 2018 年 7 月第 34 卷第 14 期 J Mod Med Health，July 2018，Vol.34，No.14
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[5]中华医院感染学杂志２０１５年第２５卷第１７期 ＣｈｉｎＪＮｏｓｏｃｏｍｉｏｌＶｏｌ．２５Ｎｏ．１７２０１５等等。
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