从CSCO 2018上惊艳的RC48-ADC说起
算是今年CSCO的一个脑洞，在没有任何知识储备的情况下看了感觉是惊艳，之前看到RC48-ADC开的适应症是尿路上皮肿瘤，第一个反应就是脑子瓦特了吗，现在觉得自己人丑还是要多读书，幸好之前的推送没有吐槽过这个研究，不然估计今天要直播吞垃圾桶了，今天的推送就简单回顾下整个过程。
第一部分：研究回顾
第二部分：HER2+在UC中比例
第三部分：HER2+ UC的抗HER2治疗
第四部分：RC-48 ADC的开发
第五部分：other ADCs in UC
第六部分：UC的治疗进展
第一部分：研究回顾
第一部分是回放，去过现场的朋友基本可以忽略
GUO：全球首个二线治疗有效率如此之高的结果，明年结果更成熟后投ASCO
GUO：尿路上皮癌并不偏门，是膀胱癌、输尿管癌、肾盂癌的通称，过去觉得偏门是泌尿外科独占了，肿瘤内科涉及的少，但实际上真正关注后发现完全交给外科是不够的。经过这么多年的探索，这是一个适合内科大夫看的病，一线化疗有效率可以达到50-60%，很少有肿瘤化疗就可以这么高，但是尿路上皮癌最大的问题在哪，一线失败以后就没办法了，一线不管什么方案，什么都管用，但一线失败后啥也不管用了，国外一个长春氟宁，有效率不到10%，所以PD-L1当时做到20%以上就成功了，几个PD-L1几乎都先申请的UC，属于unmet necessary。
GUO：免疫治疗偏好那些情况好、单纯淋巴结转移（ECOG PS 0、Lymph node only），但是一线治疗失败的有多少单纯的淋巴结转移，多少都有肺转移、肝转移，很常见，但是PD-L1对这部分患者效果非常差；另外哪里有二线ECOG PS 还是0分的。
GUO：另外欧美下尿路多，上尿路基本没有，我国上尿路占了40-50%，这是很大的区别。今年ASCO上针对黏附分子Nectin的ADC拿到了41%的ORR。
GUO：RC48 ADC是荣昌研发的靶向HER2的ADC
GUO：最早的model是胃癌，细胞株效果不错，做了一批病人后效果不是很理想，正在在做PD-1的尿路上皮癌，就入了2个HER2阳性的病人，整个做下来胃癌里没几个有效的，尿路上皮癌就入2个都是PR。
GUO: 到底是偶然还是真的对UC有效，就单独开了个临床。
GUO：目前入组31例，19例可评估，仅有2例PD，ORR 接近70%。
GUO：持续时间很长，PFS已经超过7.5 mos。
GUO：没有4级的毒副作用，3级的也很少，主要是1-2级。有些和泰素类似的肢端麻木，还有极个别的输液反应和发烧，往往病人看到疗效，也不会停药。
GUO：想想为什么尿路上皮癌显得这么神奇？UC是化疗敏感性的肿瘤，一线有效率50%，只是后面我们找不到好的药物，现在用HER2抗体把毒性药物带到细胞内，所以有的毒素作用也和化疗类似。
第二部分：HER2+在UC中比例
其实这个问题有参会者问了，讲者后面没回答，后来搜了一下。
首先在问答环节有人问2个PD患者的情况，讲者提到：研究中心检测HER2 IHC2+达标但是肿瘤医院病理室检测认为不够，认为药效关键还是判断HER2 IHC 2+的标准。这个就和乳腺癌的一致了，指南里也是定义HER+为IHC 3+，如果IHC2+需要ISH或者FISH确认之。
接下来查一下UC中HER2+的比例，因为对这类肿瘤不熟悉，另外仓促成文，文献搜的不够深入，不完备的地方请大家后台留言指正。
这个比例我们从几个角度来看
1）一篇研究统计了近3.8万不同肿瘤的患者中HER2的表达情况：
该研究只统计HER2 IHC 3+，光考虑这部分，结果显示UC中膀胱癌的HER2+比例12%是最高的，甚至比我们熟悉的乳腺癌还高。虽然这个数据不够完备，IHC2+中哪些是ISH后确认的也没有统计，如果按照乳腺癌大家认可的20%左右的阳性率，UC也应该整体上接近这个数值，不会太寒碜。
2）另一个小样本的研究，53例高级别浸润性尿路上皮癌(一般手术切除)和42例转移型，虽然样本较少，但是两个阶段都兼顾了。结果可以看出，HER2过表达，即IHC 2+和3+的在两种类型里都有1/3左右；其中IHC 3+的比例整体12.6%，非浸润性低于转移性 9% vs 15%(当然样本实在太小没说服力，是不是越后期比例越高，这个也需要进一步确认)。
3）因为本文不是研究论文，所以就粗犷的推测下，IHC 2+中其实有部分也是可以最终接受抗HER2治疗的，具体比例有多少？我估计整个UC中HER2阳性的比例也至少在15-20%左右，其实比例并不低，而如果只计算二线治疗，可能数字会更高，可以参照第三部分，先留个伏笔。
4）流行病学，只有膀胱癌的数据相对详细，下面分别美国和中国的数据
第三部分：HER2+ UC的抗HER2治疗
这里主要介绍herceptin治疗的部分。
首先是05年法国研究者在6名HER2+患者中的研究，H单药治疗转移性尿路移行上皮细胞癌。
6名患者先前接受治疗情况
在接受完3个疗程H单药治疗后6名患者均出现不同程度的肿瘤缩小30%-70%,但是6个疗程后都出现进展，4人继续化疗2人姑息治疗，最终1人稳定5人死亡，这5人从接受治疗至死亡的随访时间8-28mos，SD的患者在截止日依旧存活。
治疗相关毒性上只有1人出现4级中性粒细胞减少，其余均为2级。
这个研究至少说明单药H有一定效果，同时安全性比较好，相关毒性应该是后续的化疗引起。
差不多同时NCI的研究者也有一项研究，最大的亮点不在于研究本身，我就想知道高亮部分的大爷和川大总统啥子关系。
继续说正题，这次是herceptin+紫杉醇+卡铂+吉西他滨三个细胞毒药物联合治疗进展性的HER2+尿路上皮癌。
最初招募了109名UC患者，基线如下，几点：i）依旧膀胱癌为主，其余肾盂癌和输尿管癌，分别75.9%、16.7%和7.4%；ii）多数患者出现了内脏和软组织转移，40%患者有2个以上的转移位点；iii）15.5%和38.7%的患者接受过放疗和化疗，也就是剩下将近一半的患者属于一线治疗。
其中IHC和FISH至少一种方法确认的HER2+的患者占比52.3%，其中IHC2+/3+的占48.6%，IHC3+的约25%，可能在进展性的值是比浸润型的要高，与前面的统计也一致。
另外HER2+患者相比HER2-患者有着明显更多的转移位点中位数和2次及以上的转移次数，同时在肝脏或骨转移上也有更高的转移趋势（没有统计学意义）。
所以最终挑选了44名HER2+的UC患者接受治疗。
中位疗程6轮，16%患者结束整个疗程，其余因不同原因中止。
毒性：5%患者因为感染综合征死亡，其余不良事件均无5级。
其余不良事件中最常见的3-4级的血液毒性。另外没有4级及以上的心脏毒，3级仅有2%。
有效性数据：CR 11%(5/44，4例确认)，PR 59%(26/44，21例确认)，SD 11%(5/44)，因此ORR 70%(95% CI, 55% to 83%; 57% confirmed response rate)。
从亚组来看：
IHC 2+ 的ORR 67%(14/21)、IHC 3+ 的ORR 75%(15/20)
FISH+ 的ORR 82%(9/11)、FISH- 的ORR 67%(22/33)
生存数据：
mTTP 9.3 months (95% CI,6.7 to 10.2 ).
31名产生缓解的患者中mDOR 7.1 months (95% CI, 4.8 to 8.0 )
mOS 14.1 months (95% CI, 11.5 to 17.1)
其中 各亚组OS，
IHC 2+ 的15.8 months (95% CI, 11.4 to 24.3)
IHC 3+ 的13.3 months (95% CI, 10.3 to 19.1)
FISH+ 的11.9 months (95% CI, 8.9 to 15.2)
FISH- 的15.5 months (95% CI, 11.8 to 18.5)
或许IHC和FISH角度区分缓解率和生存的作用不大，至少在以这个膀胱癌为主的研究中没有支持这个结论的趋势（当然也是样本小的缘故）
我没有找到为什么后续没有继续进行的原因，但是个人猜测两个
有效性方面：考虑到这个研究中很多患者先前没有化疗，这个研究很大程度上就是一线治疗，在比对数据，直观上比较改进的并不多，并不惊艳
安全性方面：化疗药的不良事件的确太多
但是也给了一些提示，当然也是自己的猜测：抗HER2本身靶向是没有问题的，但是最好还是能够再加点细胞毒，毕竟UC是对化疗高度敏感的，那么如何解决联合的化疗的毒性，ADC就自然应运而生，再来一个但是，当时是2007年，老罗估计自己都不清楚T-DM1什么时候出来，所以这个适应症的研究估计也就搁置了，当然这个理由是我编的，猜错了纯属不巧合，也概不负任何责任。
下面不是编的，目前只搜到一项研究者发起的T-DM1治疗膀胱癌的pre-clinical data（这个研究发现HER2 IHC2+和3+的比例37%）。
然后提下TKI，应该是pan-HER的属性注定了天生的悲剧，lapa被打脸。在一线化疗失败后的治疗中，lapa选择的是EGFR/HER2都高表达的群体。
其实二期单臂临床的数据并不好，几乎没有缓解率，只是观察到EGFR/HER2高的亚组的OS优势（30.3 wks vs 10.6 wks , p=0.0001），TTP有更差的趋势（7.9 wks vs 9.0 wks）,下面是结果。
上了三期，悲剧了
后来发现这个研究要说一点意义也没有那也不是，至少说明二线治疗的UC患者中HER2+的比例还是挺高的，整个人群(18+57+21+42+21+46)/445=46%，与herceptin联合三药治疗的研究相近，这或许是唯一值得欣慰的。
另外afatinib也有小样本研究，这里不赘述。
另外大致可以估算：二线治疗UC患者的HER2阳性的比例在30%-50%的范围
第四部分： RC-48 ADC的开发
准确的说这个ADC应该是RC48/Hertuzumab-vc-MMAE。这个有专利和文献，讲的比较清楚，所以就简单回顾下，毕竟在体外和临床还是有不一致性，不能绝对划等号。
整个开发过程都是基于已有的成熟或相对成熟的技术平台，概括下来就是平凡的世界，但组合在一起能在临床上取得不平凡的结果，也是基本功扎实的体现，所以创新也不是一蹴而就为了创新而创新。
1）RC48的制备
首先是新型抗HER2单抗的制备，过程比较常规，经过hHER2 ECD重组蛋白免疫小鼠、杂交瘤制备及筛选得到杂交瘤克隆mRC48，测序确定CDR。
通过CDR移植到人源Ig G1κ框架完成人源化改造,得到抗HER2的新型抗体RC48，包含人IgG1 κ重链恒定区和重链可变区RC48-VH, 以IgG1 κ 轻链恒定区和轻链可变区RC48-VL 。同时构建cRC48 抗体，即人- 鼠嵌合抗体， 包含鼠源可变区和人源恒定区，将鼠的可变区和人IgG1 κ恒定区通过重叠延伸PCR 的方法连接成完整片段。
2）RC48的评估
在结合HER2的亲和力和特异性上：i) ELISA检测：新的RC48比Herceptin有更强的结合HER2 ECD的亲和力；ii) 流式检测，新的RC48比Herceptin有更强的结合细胞表面HER2的亲和力，BT474为HER2+ 乳腺癌细胞系; iii) Herceptin 、cRC48 、RC48 抗体与EGFR/HER1 、HER3 、HER4 几乎无结合力，而与HER2 有强的结合力，说明的结合有高度的特异性。
抑制肿瘤生长：单独的RC48也有抑制肿瘤生长的能力，强于单独的Herceptin，看看就行（BT474裸鼠移植模型）。
3）ADC的制备
大致步骤：TCEP还原、偶联和检测，linker根据是否胞内被酶切分为可切的vc和不可切的mc，细胞毒选了MME和MMF，最终产生RC48-vc-MME、RC48-vc-MMF和RC48-mc-MMF。
我们知道首个ADC药物Mylotarg 中linker不稳定易脱落造成毒性及偶联氨基酸Lys在表面分布过广，随机偶联影响疗效这两个问题，也就是高毒低效。
这里的偶联方法及选择的药物参考的第二个ADC也就是Brentuximab vedotin：
采用二肽接头+cys定点偶联避免了高毒低效的缺点：i) 这里主要用含缬氨酸-瓜氨酸/valine citrulline二肽的linker和不含Val-Cit的linker，其中vc linker只有在胞内才能被cathepsin切割，避免了在胞外的释放，同时也可以选择加不加vc，这时药物不会cathepsin切割来释放，需要在内吞后被溶酶体降解整个抗体来释放，开发RC48-ADC的过程中偶联了加和不加vc的linker+药物来来评估疗效和安全性并做出最优选择，当然答案我们已知，最终还是加了vc；ii）抗体中轻链和重链以及重链之间会形成4对二硫键，最早BV研发团队全部还原了这8个Cys并偶联药物的ADC分子，仍然能够保持紧凑的三级结构，同时由于偶联位点在抗原结合部位的末端所以也不会影响结合靶点，但是最大的问题是疏水性的改变缩短了半衰期，在体内很快就被清除，这一点上不如携带4个药物的ADC，所以优化的partial reduction conjugation technology主要产生这个亚类的分子（也就是说首先通过partial reduction 来产生特定的暴露的偶联位点——这一点通过调节Cys和还原剂的摩尔比来实现，然后再通过调节抗体与偶联药物的摩尔比来产生携带特定药物数目的ADC，而早期的Lys偶联只有第二步，因此产生的都是异质性很高的产物，降低了药效）。
Brentuximab和RC48属于 IgG1，除了可变区存在差异其它一致，因此暴露在表面的Cys数目应该相同，参照BV的方法，还原剂处理后偶联反应时按照RC48:linker~1:4.4的摩尔比，得到偶联分子0-8个的ADC。
经过分析，BV(左)和RC48-vc-MMAE(右)产生最常见的就是偶联了2、4、6个分子的形式，其中偶联4个分子的占优势。
4）ADC的评估
亲和力检测参比T-DM1：几个ADC的亲和力接近
和单独RC48一样，偶联了药物并没有影响内吞
HER2+乳腺癌细胞SK-BR-3 、HER2 +卵巢癌细胞SK-OV-3中，ADC药物的抑制强于单抗，而RC-48的ADC的抑制强于T-DM1（专利）
而在发表论文中，几个RC48-ADC除了有效抑制HER2+的SK-BR-3和BT-474乳腺癌细胞，对HER2阴性的MDA细胞几乎没有抑制，而对HER2低表达的MCF7细胞，vc linker（可切割）的ADC也有一定的抑制。另外在HER2+的细胞中vc linker的ADC的抑制强于不可切割的mc linker。
体内实验中，【左上图】相比生理盐水和RC48单抗，3个RC48-ADC都可以显著、持续的在接种了BT-474的裸鼠中引起肿瘤的缩小，但同样的剂量RC48-vc-MMAE的抗肿瘤效应最显著(分别对比：p<0.05)；【右上图】而在接种了3T3-HER2的裸鼠中（3T3-HER2过表达HER2，接种后可形成肿瘤），3个ADC也显示抗肿瘤的潜力，但也是只有RC48-vc-MME抗肿瘤效果最显著；【左下和右下】ADC中，注射了RC48-vc-MME的小鼠没有引起明显的体重下降，耐受性较好。这些也说明RC-48-vc-MME是3个ADC中是最有潜力的。
上述都是heceptin敏感的肿瘤细胞，那么在对herceptin耐药的模型中呢？依旧是体内实验，i) 首先在接种对herceptin敏感的BT-474的小鼠中，RC48-vc-MME能够呈现出剂量依赖的抗肿瘤活性，更重要的是在1.5 mg/kg (P<0.05)和 5 mg/kg (P<0.01) 的剂量下活性就强于herceptin(10 mg/kg) 和lapatinib (200 mg/kg)；ii) 在移植了对herceptin耐药的BT-474/T721细胞的小鼠模型中，5 mg/kg剂量的RC48-vc-MMAE(P<0.01) and T-DM1 (P<0.01)都比herceptin更有效的抑制肿瘤，而这两者之间没有显著差异(N.S.)；iii) 在对herceptin和lapatinib都敏感的BT474/L1.9移植模型中，5 mg/kg组的RC48-vc-MMAE (P<0.01)比T-DM1 (5 mg/kg)、lapatinib(200 mg/kg)和herceptin(10 mg/kg)更有效的抑制肿瘤。
因此RC48-vc-MMAE这个全新的ADC被选作治疗对herceptin等现有抗HER治疗敏感或耐药的HER2+ 肿瘤的候选药物，当然需要更多的研究来进一步确认。
相关的研究论文已经发表，大家有兴趣可以看看，其他类似临床千研究不再列举。
第五部分：other ADCs in UC
这一段实在写不动了，贴个对比图
其中惊奇的是Nectin-4居然在90%以上的膀胱癌细胞表达
第六部分：UC的治疗进展
参见前日（10-15）推送，请点击：New Targets for the Treatment of Urothelial Cancer
Daniel P. Petrylak, MD, presented “New Targets for the Treatment of Urothelial Cancer” at the 2nd Annual International Bladder Cancer Update on January 27, 2018 in Beaver Creek, Colorado