活用肾着汤

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》甘姜苓术汤，又名甘草干姜茯苓白术汤，肾着汤。

【原文】

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出。衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

【组成与用法】

甘草二两  白术二两  干姜四两 茯苓四两

上四味，以水五升，煮取 三升，分温三服，腰中即温。

【功效】温脾胜湿。

【医案】

1．  带下

初诊：2006年10月30日。项某，33岁，带下量多如水，色微黄，反复发作5个月。月经周期基本规则，经量正常，5天净，经期无不适，纳佳，二便正常，性冷淡。生育史：1-0-0-1。末次月经10月11日来潮。舌偏红，苔薄腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。

治法：温补脾肾，清热燥湿。

方剂：甘姜苓术汤合薏苡附子败酱散加味。

甘草6g  炒白术12g  干姜5g 茯苓10g 薏苡仁30g 淡附片6g 败酱草15g 白芷10g 防风10g 半夏10g，5剂。

二诊：2006年11月6日。带下减少，质转稠，色白，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

三诊：2006年11月15日。带下已除，月经11月12日来潮，经量正常，有血块，今未净，舌脉如上。

治法：温补脾肾，清热燥湿。

方剂：薏苡附子败酱散合肾气丸。

薏苡仁30g 淡附片6g 败酱草15g 淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸10g 淮山药15g 茯苓12g 泽泻10g 丹皮10g，7剂。

四诊：2006年11月24日。带下未再增多。

2．  妊娠恶阻

初诊：2006年10月21日。厉某，25岁，妊娠45天，恶心2天，多涎，泛酸，小腹隐痛，二便正常。舌稍红，苔薄腻，脉细。

治法：温胃和中降逆。

方剂：桂枝汤加味。

桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 半夏10g 陈皮10g 煅瓦楞子30g，4剂。

二诊：2006年10月25日。症状未减轻，舌脉如上。

治法：温中健脾，和胃降逆。

方剂：甘姜苓术汤加味。

炙甘草6g 干姜6g 茯苓10g 炒白术10g 半夏12g 陈皮10g 煅瓦楞子30g，3剂。

三诊：2006年11月7日。恶心减轻，口水不多，泛酸消失，纳欠。舌淡红，苔薄腻，脉细。

中药守上方去煅瓦楞子，加炒谷芽、炒麦芽各10g，4剂。

药后恶阻消失。

3．妊娠身冷

参见“桂枝汤”条第2案。

4．排卵期后腰部寒冷

初诊：2005年12月10日。陈某，27岁，因自然流产之后未避孕未孕11个月于12月1日开始就诊，月经正常。妇科检查提示：子宫颈轻度炎症、慢性盆腔炎。经过中药治疗，12月8日子宫内膜厚度8mm，左侧卵泡26mm×20mm，给予中药排卵汤剂口服、绒毛膜促性腺激素针肌内注射以及针刺促排卵，今日B超监测提示已经排卵，但觉腰部寒冷。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温脾胜湿，和血清热。

方剂：甘姜苓术汤合仙方活命饮（《校注妇人良方》）加减。

甘草6g 干姜5g 茯苓10g 白术12g 防风10g 白芷10g 当归6g 陈皮10g 炒白芍10g 天花粉10g 制乳没各4g 金银花12g 皂角刺12g，7剂。

二诊：2005年12月17日。药毕腰冷即除。

5．肾着病

初诊：2004年11月23日。陈某，43岁，患多发性子宫肌瘤（最大肌瘤50mm×56mm×46mm）、子宫内膜息肉(7mm×11mm×22mm)、子宫内膜异位症，腰部冷重5年。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温中利湿，活血化瘀。

方剂：甘姜苓术汤合桂枝茯苓丸加味。

甘草6g 干姜5g 茯苓10g 白术12g 桂枝6g 丹皮10g 桃仁10g 白芍10g 三棱10g 莪术10g 血竭4g，7剂。

二诊：2004年12月2日。药后腰部冷已好转，但仍有重感，右足活动不利，舌脉如上。

治法：温中利湿，活血散结。

方剂：甘姜苓术汤加味。

甘草6g 干姜5g 茯苓10g 白术10g 三棱12g 莪术12g 皂角刺15g 石见穿15g 白花蛇舌草15g 半枝莲15g 制乳香4g 制没药4g 牡蛎20g 海藻20g 荔枝核10g 橘核10g，7剂。

三诊：2004年12月10日。服药后腰部冷重明显好转，昨负重后症状复发，舌脉如上。

中药守11月23日方加益智仁10g、三棱10g、莪术10g，7剂。

药毕，腰部冷重已除，再用上方加减治疗子宫肌瘤。

【按语】

此方又名甘草干姜茯苓白术汤。尤在泾称肾着病之治法“不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。”可见甘草干姜茯苓白术汤是一张暖脾胃，除寒湿的方剂。

案1为带下，其特征为带多如水，色微黄，性冷淡，舌红、苔腻。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”此案为脾肾阳虚，水湿下流，夹有湿热所致，而阳虚与湿热比较，则以阳虚为尤，故用甘姜苓术汤合薏苡附子败酱散温补脾肾，清热燥湿，加白芷、防风升阳燥湿，加半夏化胃中痰湿，以肃带之上源。带下除后，再用薏苡附子败酱散合肾气丸健脾清热，益肾阳，巩固疗效。

案2为妊娠恶阻，症见恶心多涎，泛酸，小腹隐痛，舌稍红，苔薄腻，脉细。先以桂枝汤加半夏、陈皮、煅瓦楞子以温中和胃降逆，治而无功，易桂枝汤为甘姜苓术汤，一诊知，二诊愈。究其原因，甘姜苓术汤更适合于脾胃偏虚者，两方虽皆为温中，亦不可同日而语。

案3妊娠“卧地而睡”，有违《素问·藏气法时论》“湿地濡衣”之禁，而出现《素问·逆调论》所描述的“阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”其症与肾着病极为相似，缘由得之寒湿之邪，故亦用甘姜苓术汤合桂枝汤合苓桂术甘汤以调和营卫，散寒利湿而愈。

案4为排卵期后腰部寒冷，属于《素问·脉要精微论》中的“腰足清”者。此为宿有湿热之邪，又为寒湿所侵，故用甘姜苓术汤除寒湿以治其标，用仙方活命饮清理湿热以治其本，标本同治，而不掣肘。

案5为肾着病，虽该病为内科疾病，也经常与妇科其他疾病同时存在，如下焦寒湿引起的不孕、痛经、子宫内膜异位症等，在治疗的过程中最好同时兼顾，不要偏废，以免顾此失彼。

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