考核抗菌药物管理项目实施效果的指标 多有一个不足
抗菌药物耐药（AMR）已成为威胁人类生存的一大挑战。医院实施抗菌药物管理项目有助于减少和遏制这一现象，提高医疗质量。但是，如何考核抗菌药物管理项目的质量和实施效果，尚未有统一指标。不过，2021年5月，发表在《J Antimicrob Chemother》的一项系统评价指出，多数医院考核抗菌药物管理项目的指标，未纳入结局指标。
AMR是对公众健康的一个重大威胁，导致疾病和死亡增加，经济也蒙受损失。很多地方已经实施抗菌药物管理项目，以应对抗菌药物耐药带来的威胁。
抗菌药物管理项目旨在优化抗菌药物使用，以最大限度提高临床治愈率或预防感染，同时最大限度减少预料之外的不良后果，例如病原生物体的毒性和选择（如艰难梭菌）。抗菌药物管理项目是保证患者安全的重要举措，也是一项应用广泛的质量改进行动。抗菌药物管理项目实施指南重视提高抗菌药物使用质量和对抗菌药物管理项目的评估，但未确定具体的绩效考核指标。
目前，通过质量指标（QI）来衡量医疗的质量。QIs定义为“可测量的临床实践绩效考核要素，对此有证据或共识表明，其可用于评估治疗的质量”。QIs通过检查治疗的结构、过程和结局来考核治疗质量。QIs的理念为，良好结构可增加良好过程的可能性，而良好过程则能增加良好结局的可能性。
为了确保QIs能准确测量治疗质量，必须遵守某些质量要求。QIs应基于证据，但在缺乏科学证据的情况下，也可以由专业的专家小组达成共识来定义QI。科学证据结合专家意见的系统方法，是最严格的建立QIs的方法，因为它可以提供表面效度和内容效度的有效性。此外，应该在建立过程中对QIs进行测试，以证明用户（被评估者及其评估者）对其可接受、测量有可行性、可靠且可重复、对变化敏感并经过验证，以确保治疗质量考察结果一致且可信。
医院实施抗菌药物管理项目最初的动力之一是节约成本。然而，这并不明智，因为诸如抗菌药物专利到期、药物短缺和多药耐药流行增加需要使用更昂贵的药物，所有这些都超出了抗菌药物管理项目的控制范围。因此，仅节省成本不是一个可靠的绩效指标，也不能进一步衡量抗菌药物管理项目的临床和经济价值。因此，考察抗菌药物管理项目的有效性非常重要，并且是人们日益关注的领域。
发表在《J Antimicrob Chemother》的该项系统评价，旨在确定医院环境中抗菌药物管理项目的QIs，并严格评估其方法的质量如何。
研究人员检索Cochrane Library、PubMed、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Scopus/web of science databases数据库和灰色文献，以获取确定和/或描述建立QIs的过程和特征的研究。使用AIRE（Appraisal of Indicators through Research and Evaluation）工具，精确评估QI集方法的质量。
研究人员确定了由229个QIs组成的QI集的16项研究。QI集涵盖了医院环境中抗菌药物管理项目设计的广泛领域，包括75%的过程指标，24%的结构指标和1%的结果指标。描述所识别QI集方法学特征的信息和详细程度，存在很大差异。
因此，本研究中的QIs主要关注了过程和结构指标，很少有结局指标，这是该领域的一个主要缺陷。未来的研究应聚焦在结局指标的建立，或用与结局链接的过程或结构指标以评估抗菌药物管理项目。
在实践中考察QIs，是建立QI过程中必不可少的方法学要素，应包括QI建立研究或将之作为项目验证工作。
据悉，这是首次系统评价抗菌药物管理项目QIs方法学质量。该项研究强调了对透明、有效和可行的QIs的持续需求。
抗菌药物管理项目的过程指标占已确定指标的75%。过程指标关注了感染的一般临床管理和抗生素治疗，以及更具体的感染过程指标，如败血症、CAP、COPD和UTIs。过程指标能使医院有能力评估抗菌药物处方核心能力，并有机会根据结果对处方医生的教育和培训进行调整。抗菌药物管理项目中有高比例的可能与干预过程结果相关过程指标，被认为是改善医院抗菌药物处方最有效的抗菌药物管理策略。
制定质量指标的专家小组认为结局指标很重要，但由于需要对混杂因素风险进行调整，因此通常不愿意将此类指标纳入QI集，如细菌流行模式、患者人口统计学、疾病复杂和感染控制干预及其强度，所有这些都会影响抗菌药物管理项目和抗菌药物的处方。其他障碍包括担心整体临床结局（如死亡率）可能对干预措施（如静脉转口服）的变化不敏感，在这种情况下，很难为结局指标制定准确的复杂病例调整系统，那么替代策略可能更有效地衡量治疗质量。
此外，该项研究也指出了今后开发QI的方向，要集中在结局指标的开发，或使用链接到结局的过程或结构指标以评估抗菌药物管理项目。
制定衡量结局标准的另一种可能方法是考虑使用间接证据来证明过程指标取得了成功。可使用诸如降阶梯治疗或IV转口服等过程指标，来评估诸如“未显示危害”等结局，而这种指标可能降低导管相关感染/事件的可能性，同时对传统结局没影响，例如死亡率或抗生素耐药率。
点流行率调查是评估医院抗菌药物处方质量最常用的方法之一，并已用于考核QIs集。临床实践中，它是一种特别有用的评估过程指标对患者治疗和结局影响的方法，因此，未来的QI开发研究，应考虑是否可以纳入新的过程QI集并应用于点流行率调查当中。
（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Antimicrob Chemother. 2021 May 12;76(6):1406-1419.
Quality indicators for hospital antimicrobial stewardship programmes: a systematic review
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787876/