【张锡纯：女科 调冲五方】

调冲五方

张锡纯于女科重视冲脉，所拟调冲五方，组方缜密，疗效显著。兹不揣谫陋，就调冲五方之组方特点，略述于此，以就正同道。

冲脉属奇经八脉之一，乃气血汇聚之所。《内经》有“任脉通，太冲脉盛”、“任脉虚，太冲脉衰少”及王冰注“冲为血海，任主胞胎”等论。张氏于该书“论女子癥瘕治法”等章节，亦多次冲任并称，而独于五冲汤及其诠解中，仅言冲脉。谓“人之血海，其名曰冲，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。此八脉与血室，男女皆有……在女子则冲与血室，实为受胎之处”诸说。认为任脉之功能，只为冲脉司其担任之职。与《临证指南医案·崩漏·某案》“任脉为之担任”及“冲脉动，斯诸脉交动”之说一致。

张氏所拟调冲五方，旨在调理人身阴阳气血之偏胜，补不足，损有余，正合《内经》“别其阴阳，调其气血，使不相乘，以平为期”之治则。调冲五方，依主治症与药物配伍，可分为补破理冲，补敛固冲、补火温冲三类。

1．理冲审补破

理冲汤（黄芪、党参、于术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金、醋）、理冲丸（生水蛭、黄芪、三棱、莪术、当归、知母、桃仁、蜜）皆“补破之药并用”，主治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕……室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚等。

理冲汤以“三棱、莪术消冲中瘀血，而从参、芪（于术、山药）诸药以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。”张氏谓“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺，元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕。”鸡内金“为通月信最要之药”，无论脏腑何处之积皆能消之，因其“能化瘀血，又不伤气分”为方中必用之药。三棱、莪术究属开破之品，张氏有“病人身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金（加量）”之变通。而天花粉、知母，取其凉润之性，以济黄芪之温热。入醋者，加强软坚之力。余如瘀血坚甚者，加生水蛭；凉者减（去）知母、天花粉；凉甚者加肉桂、乌附子；热者加生地、天冬等。总之，视病情之寒热虚实，而审加药物之温凉补破，使调其偏以达其平。

理冲丸主治虽与理冲汤相同，药力稍猛峻，破胜于补。而生水蛭、三棱、莪术、及不去皮尖之生桃仁，化瘀血、消癥瘕，终以破血见长，人多畏之。然该方中辅黄芪、当归之补养气血，而为丸之蜜，亦能“补中益气”，又为丸剂。丸者缓也，小剂量坚持久服，不仅不伤正气，能使癥瘕徐消，有恰到好处之妙，不必畏惧。

传统治癥瘕之方甚夥，均以攻破为用，易耗伤气血。张氏指责时医集“混开混破”，之香附、木香、厚朴、枳壳、延胡、五灵脂等药十余味或数十味为方服之，“令人脏腑之气皆乱”，原本可治愈之病，而竟至不治。张氏还谓《金匮》下瘀血汤对“病在数月之内，其身体犹强壮，所结之癥瘕犹未甚坚”，按《金匮》所载用法服之有效。如病程过长，身体虚弱者又非所宜。因而极力推崇理冲汤、丸、谓其“可坚持久服，其身形弱者，服之更可转弱为强。”

药所以治病，有病则病当之。如某妇病经5年，积块大过脐上4寸许，觉疼而凉。张氏谓“此勿忧，保必愈”，将理冲汤、丸合于一方，并增   虫、红花等，稍事加减，服药不到20剂，而“癥瘕全消”，所谓“药以胜病为主”。

2．固冲重敛补

安冲汤（白术、黄芪、龙骨、牡蛎、生地、白芍、海螵蛸、茜草、续断）、固冲汤（白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕炭、五倍子）乃补敛固冲，益气摄血之剂。两方皆以黄芪、白术、龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草、白芍为基础方。凡脾气虚弱，冲脉不固之崩漏，悉能治之。

月经由水谷所化，而阳明胃与太阴脾相表里，为气血生化之源。“冲脉隶于阳明，”又为月经之本。如脾胃气虚，统摄无权，八脉不能相互维系而失其所司，见“冲脉之动而血下”之变。故方中以黄芪、白术补气健脾之主；龙骨、牡蛎固涩止血。张氏谓海螵蛸、茜草“固涩下焦，为治崩之主药”。

安冲汤治妇女经水行时多而且久，过期不止，或不时漏下。因病情稍缓，仅于基础方中加生地、续断养血以补奇经。而生地、白芍之凉润，又可以济白术、黄芪之温燥。黄芪虽为益气摄血之主药，方中有时弃而不用。如某妇经行不止且多，多食即泻，因“右脉弱而且濡”张氏于方中去黄芪，倍白术服之，1剂血止而泻亦愈。此与“脾胃虚甚，中焦之气化不能健运统摄，下焦之气化不固”之病机极吻合，因白术“善健脾胃”，故有此奇效，诚乃运用之妙。

固冲汤主治妇女血崩。因其病情急重，须“急则治标”，故于基础方中加五倍子、棕炭、合龙骨、牡蛎之收涩以“塞流”。尤重在酸萸肉收敛元气，固涩滑脱。张氏谓“凡人身之阴阳气血将散（萸肉）皆能敛之。”而此处龙骨、牡蛎煅用，更为加强其收涩之力。两方互勘，虽一缓一急，而皆标本兼治之剂。

张氏治下血过多，见昏愦不语，周身皆凉，脉微弱等“气血将脱，而元阳亦脱”之危象，于方中去白芍，而加党参、乌附子温阳益气固脱。有血崩服固冲汤未效，或兼见“大气下陷”之候者，增黄芪用量，并加柴胡“助柴胡以升其气化”，其运用极灵活。

3．温冲补相火

温冲汤（山药、当归、乌附子、肉桂、补骨脂、小茴香、核桃仁、紫石英、鹿角胶）治妇人血海虚寒不育。张氏谓“凡其人素无他病（配偶生殖功能正常），而竟不育得，大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多。”还谓“若其人平日畏坐凉处，畏食凉物，经脉调和，而艰于生育者，即与此汤服之”多能生育。

不孕症之病因甚多，血海虚寒仅其中之一端。该方中肉桂、乌附子、补骨脂、核桃仁、小茴香，据张氏“药解”与张洁古《脏腑药式》记载，皆有不同程度补相火。暖丹田之功。辅以“滋润血脉”之山药，“生血活血”之当归，并藉以预防大队热药之耗伤阴血。盛赞紫石英直入冲脉以暖血分，为“血海虚寒不妊”之对证良药。全方温养冲脉而益相火，其立论与组方，较傅青主《女科》治“下部冰冷不孕”之温胞饮，更为贴切，故服之多效。

张氏学术造诣深邃，精于辨证论治。于女科强调“郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿胜者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏胜者调剂之”诸治法。其调冲五方，不拘于传统方剂，别具一格，恒多“个人独得之秘，为前人所未道者。”