瘢痕妊娠应及时尽早诊断
患者xx，女，32岁，初期来我院行腔内彩超（子宫、附件）检查，当时宫腔内外未见明显妊娠囊，宫腔线分离5mm，宫腔积液。
一周过后该患者复查，行产科常规检查，经主任会诊发现孕囊下缘呈锐角，达子宫下段切口处，局部略外突，肌层薄约1.5mm，提示瘢痕妊娠III型可能性大
住院后只能手术，行子宫下段病灶切除术。回顾第一次检查图像，可以看到宫腔下端积液，其实是变形不规则的孕囊，位置低，下缘达子宫下段切口处，肌层完整，分型应该是瘢痕妊娠I型。此时若能正确诊断，与临床正确沟通，可以超声引导下清宫，从而避免一周后发展为瘢痕妊娠III型，手术楔形切除病灶。因此应重视对瘢痕妊娠各分型的认识、图像识别。
复习讨论：
瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠,是一个限时定义,仅限于早孕期12周前。CSP为剖宫产的远期并发症之一,近年来由于国内剖宫产率居高不下,此病的发生率呈上升趋势。 CSP病因至今尚未阐明,可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔,当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。
临床表现：
既往有子宫下段剖宫产史,此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠,难免流产或不全流产,有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或流产后反复出血。由于子宫峡部肌层较薄弱,加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力,CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。CSP可有不同的临床转归,若为内生型，胚囊向宫腔方向生长,可发展为宫内活胎,甚至足月分娩,但有前置胎盘和胎盘植入的风险;若为外生型，胚囊向膀胱方向生长,可发展为凶险性前置胎盘,甚至子宫破裂。
CSP的中华医学会分型:
根据超声检查时瘢痕处妊娠囊的生长方向及其与膀胱间子宫肌层的厚度将其分为3种类型。
I型:(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宮腔内，少数甚或达宫底部宫腔。（2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子肌层变薄，厚度>3mm;(4)CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
II型:(1)妊娠囊部分着床于子瘢痕处，部分或大部分位于宮腔内少数甚或达宫底部宫腔(2)妊娠囊明显变形、拉长下端成锐角;(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm;(4)CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
III型:(1)妊娠囊完全着床于子瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;(2)宫腔及子颈管内空虚;(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；(4)CDF I：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
CSP的实用临床分型:
根据妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度将CSP分为3型:I型为妊娠囊或包块位于瘢痕处，无论其大小，妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度＞3mm;II型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度≤3mm，且＞1mm，妊娠囊或包块凸向宫腔生长或轻度凸向膀胱;III型为妊娠囊和膀胱间最小前壁肌层厚度≤1mm或肌层不连续，包块或妊娠褰明显凸向膀胱，CDFI:局部血流信号丰富或有动静瘘形成。
II型和III型CSP再根据包块或妊娠囊平均直径大小，进一步划分为两种亚型，IIa型包块或妊娠囊平均直径≤3cm;I Ib型包块或妊娠囊平均直径＞3cm;IIIa型包块或妊娠囊平均直径≤6cm;IIIb型包块或妊娠囊平均直径＞6cm，或伴有动静脉瘘。
超声可见:
1、子宫增大或略增大，峡部增宽，子宫腔内宫颈处未见妊娠囊，可显示清楚的内膜线。
2、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，无或有胎芽、胎心，以胎停育较多见 。
3、瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。
4、如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，宫颈似变短 。要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拧长呈锐角。
5、CDFI：包块内部及周边血流丰富，流速增加。PW呈高速低阻血流频谱，偶可见动静脉瘘频谱。
需要注意的是：瘢痕妊娠时宫腔内不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处。
诊断：CSP超声诊断标准1997年Godin等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：
1、宫腔内无妊娠囊；
2、宫颈管内无妊娠囊；
3、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；
4、膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。
5、以上诊断标准仅适用于外生型的CSP的超声诊断。
内生型的妊娠囊位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段，甚至达宫底宫腔，或者伸至宫颈管内。
鉴别诊断:
CSP容易与宫颈妊娠及流产相混淆，Jurkovich等强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：
1、在三维多普勒超声中，CSP的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失；
2、“滑动器官征”阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。
瘢痕妊娠与宫颈妊娠区别在于：
1、病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史
2、病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）
3、超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时，超声见宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭、外口松弛。
辅助检查中，经腹及经阴道联合超声是首选的检查手段，敏感性很高，常被视为剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)诊断的金标准。
治疗选择个体化方案：
由于大多数CSP预后凶险,一旦确诊,多建议终止妊娠。治疗方法包括药物和(或)手术治疗。甲氨蝶呤是首选的药物,手术方法包括超声监视下清宫术,宫腔镜下CSP妊娠物清除术等。子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段。根据患者年龄、超声分型及对生育要求等,选择具体方法。若患者及家属坚决要继续妊娠,必须充分告知相关风险,并严密监测,一旦发生并发症,及时终止妊娠。至妊娠晚期,瘢痕处胎盘多有植入,分娩前应做好充分准备。