帕金森病
(2019-06-18 23:19:20)
黄某，女性，51岁。5年前开始出现四肢乏力，僵硬，反复发热，无汗。辗转市内多家三甲医院就诊，考虑“帕金森综合征”可能性大。曾予多巴丝肼抗帕金森治疗，效果不佳。5年来病情日益加重，逐渐出现饮水呛咳，呼吸费力，持续发热，终年无汗，卧床不起。2009年5月病情加重，高热、痰多、呼吸困难。中山一院收住院予以气管插管，抗感染治疗，半月后生命体征较前稳定，为寻求中医治疗，经中山一院神经内科主任介绍，6月11日转我院治疗。来院时虽神清，精神萎靡不振，经鼻气管插管，痰多，需反复吸痰，持续高热，无汗，四肢均不能抬离床面。西医治疗以抗感染为主。中医考虑高热、无汗，予大青龙汤加减，处方：麻黄20，桂枝15，杏仁15，甘草15，大枣12，生姜15，石膏90。3剂后发热未解，最高40度，考虑病程迁延，属往来寒热，予小柴胡汤。柴胡15，黄芩25，法夏24，党参30，大枣12，生姜15，炙甘草12，石膏120，麻黄6，杏仁15。又服3剂，仍高热，每日体温39度，痰多，无汗。反复与家属沟通，考虑植物神经调节紊乱引起高热，建议转空调房，家属不同意，后因高热不退，转市中医院治疗。中医院认为感染重，痰液引流不畅，予气管切开。住院1个月，感染有所控制，家属慕黄师之名要求再转回我院寻求中药治疗。7月14日患者再次入院，此次家属同意入住空调房。入院时神疲，表情呆滞，间歇发热无汗，气管切开，痰多，四肢皆不能抬离床面。身体不能自收持，口不能言，拘急不得转侧。考虑属续命汤证，拟方如下：麻黄18，杏仁15，肉桂12，川芎9，当归24，党参30，白芍60，炙甘草30，大枣12，干姜12，石膏60。2—3日麻黄递增1次，8月4日麻黄加至25g，患者精神状态较前好转，常面带微笑。8月6日，患者再次出现高热不退，体温最高达39度，无汗。又改予大青龙汤：麻黄28，桂枝12，杏仁15，甘草10，大枣15，生姜6，石膏90。两日后加麻黄至30g，服药13天，仍发热，体温37—38度，改为：麻黄30，杏仁15，苇茎60，生薏仁30，桃仁15，石膏60，知母15，青天葵20，甘草15。体温得以控制。9月1日，考虑患者体温明显下降，仍予续命汤。麻黄33，杏仁15，肉桂15，川芎9，当归24，党参30，白芍60，炙甘草30，大枣15，干姜15，石膏60，北芪90。三天后加量至35g，患者神清气爽，面带笑容，手心及腋下有微汗，吸痰次数减少，左上肢可抬离床面，双手肌力级以上。按：本例患者存在两个主要汤证，其一，为续命汤证：乏力，拘急，吞咽障碍和呼吸困难。其二，为大青龙汤证：发热，无汗。因病情重，发热无汗反复出现，故在使用续命汤治疗运动障碍的同时，当发热、无汗为主要矛盾时，改予大青龙汤。读后解析：本案帕金森病有两组症状：一组为中枢神经受损致呼吸肌和四肢肌肉麻痹，见四肢乏力、僵硬拘急，吞咽障碍和呼吸困难；一组为植物神经调节紊乱所致的高热、无汗，反复肺部感染。黄师于高热时用大青龙汤发汗退热，达既能发汗散热，又能温通经隧之双重作用；热退时用续命汤温通散寒，益气活血，散血脉之凝滞，以治疗治体麻痹，恢复肢体功能之效用。充分体现了仲师“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的辩证施治原则。吴茱萸汤治疗手颤手抖【案例追踪】患者李某，男，65岁，2013年7月4日初诊，自述双手抖动两月，开始时是手拿笔写字时出现轻微手抖，不能正常写字，拿重物手不抖，慢慢发展到现在不能拿笔写字，炒菜时手不能拿锅铲，拿锅铲就敲在锅上，当当当的像敲锣一样，甚至锅铲还要掉在地上，严重影响生活。因其三年前类风湿性关节炎在我处中医调理治愈，特来我处求治。来诊时双手抖动明显，其述家兄60岁时亦是因为开始手抖而发展为手足均震颤抖动，后确诊帕金森氏症，以前帕金森我治疗过几例，效果均不是很理想，此是老病人，本想拒绝治疗，但望着他那信任的眼神，我只好给他说先试试。细问之其头皮发紧，以头顶部更为明显，其两月前即出现这个现象，基本与手抖是同时出现的，观其面色晦暗，体态虚浮，舌淡嫩、苔白而少，双脉沉迟。此乃筋脉不能约束，属于风象。《证治准绳》有云“头乃诸阳之会，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末，则手足动而头不动也。”思其头皮发紧，颠顶为甚，亦是寒气客于厥阴之脉，厥阴与督脉交会于颠顶。致阳气不能正常下输四末而出现手颤抖，而【吴茱萸汤】乃是治疗颠顶头疼之要方，于是【处方】：吴茱萸30 人参20g（另顿）川芎20 白芷20 细辛6 大枣6枚 生姜50g三剂，日一剂，分三次服用2013年7月8日复诊，头部紧束感明显减轻，手的抖动也明显缓解，效不更方，原方五剂。2013年7月13日复诊，手已无明显抖动，头部紧束感消失，面色已觉前红润，脉微有玄滑之象，予【处方】： 茯苓40 桂枝30 白术20 吴茱萸15 炙甘草15g 四剂，日一剂，三次服。此案至今没有复发，远期疗效在随访中。至于此案患者是不是帕金森氏综合症，我不能确定，但从其所表现的症状来看向后发展应该是越来越严重的。此案的启发来源于我经常用吴茱萸汤治疗头疼，其头部有紧束感是我治疗此案的主证，因此案很有特征，故录之。