中医眼科：视神经萎缩

视神经萎缩为病症名。指视神经纤维在各种病因影响下发生变性和传导功能的障碍。属祖国医学“青盲”范畴。本病病因较复杂，一般多根据视乳头有无炎症的痕迹及眼底有无改变，分为原发性和继发性两类[1]。

视神经萎缩（optic atrophy）不是一个疾病的名称，而是指任何疾病引起视网膜神经节细胞和其轴突发生病变，致使视神经全部变细的一种形成学改变，为病理学通用的名词，一般发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。其病因，一般而言，儿童视神经萎缩以脑部肿瘤或颅内炎症所致较多；青年患者以遗传性为主；中年患者则多为视神经炎或神经外伤；老年人则常与青光眼或血管性病因有关。本病颇为难治，现代西医学迄今尚无特效疗法。

本病在中医学中归属“青盲”范畴。最早记载见于《诸病源候论》：“青言者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”并指出其病因与“脏腑气血不荣于睛”有关，对后世产生较大影响。至唐代，开始探索治疗之法，《外台秘要》一书载述了“深师疗青盲方”、“黄牛肝散”、“补肝散”等多种方药。宋元时代的著名眼科专著《秘传眼科龙术论》提出了小儿青盲外障一病，曰：“在母腹中忽受惊邪之气……便多患眼，其初患夜卧多惊，呕吐痰涎黄汁，渐渐失明。”主张以牛胆丸、犀角饮子治疗。明清时期，随着实践的增多，对本病的认识亦不断深化。如傅仁宇之《审视瑶函》一书，对本病病因有新的见解：“是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明耳。”强调“须讯其为病之始，若伤于七情，则伤于神；若伤于精血，则损于胆，皆不易治，而年老尤难”。在治疗上主张“若能保真致虚，抱之守一者，屡有不治而愈”。其所载之“镇肝明目羊肝丸”、“复明丸”及“本事方”等方药，仍为现代医家所喜用。

分型治疗

（1）肾虚肝邪

治法：滋阴益肾，舒肝解郁。

处方：当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、银柴胡、熟地、山药、生地、枸杞子、焦曲、磁石、生栀子各10克，升麻、五味子、甘草各3克。

加减：头痛加荆芥、防风或决明子；伤津加麦冬、玄参；病程长加黄芪；内热重加知母、石斛；便秘加番泻叶；孕妇去丹参、赤芍、磁石。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：加味地黄汤、知柏地黄汤等。

（2）气血亏虚

治法：补气养血，通络明目。

处方：全当归15克，熟地黄15克，川芎10克，酒白芍10克，党参15克，炒白术10克，白茯苓10克，丹参15克，黄芪20克，枸杞20克，山萸肉10克，制龟版10克，鳖甲10克，炙甘草6克。

加减：夜寐不宁加炒枣仁、五味子、柏子仁、朱茯神；食少加炒麦芽、神曲、鸡内金、山楂；便结加火麻仁。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：八珍汤加减，归脾汤、四物五子汤、当归补血汤等。

（3）肝气郁结

治法：舒肝理气，通利玄府。

处方：柴胡6克，焦栀子10克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，菊花10克，灸甘草10克。

加减：胸闷不舒加枳壳、郁金、竹茹、陈皮；大便干结加大黄、枳实。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：逍遥散加减、丹栀逍遥散。

（4）气滞血瘀

治法：行气活血，化瘀通络。

处方：当归10克，丹参10克，赤芍10克，生地10克，刘寄奴10克，青葙子10克，三七粉3～6克（冲服），潼白蒺藜各10克。

加减：如为外伤所致，加川断、仙鹤草；肝郁气滞加柴胡、郁金。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：血府逐瘀汤、加味逍遥散等。

疗效：按上述四型共治疗332例，其中190例计340只眼，基本痊愈16只眼，显效184只眼，有效103只眼，无效37只眼，总有效率为89.1％；另142例未计眼数，其总有效率为77.4％。

5.4 专方治疗

（1）十子明目汤

组成：菟丝子、枸杞子、车前子、桑椹子、楮实子各15克，白蒺藜、潼蒺藜、茺蔚子、地肤子、秦皮、葛根、升麻各10克，金樱子5克，鸡血藤30克。

加减：气虚体弱加人参；血虚加当归；气血双虚加山药、白术；气滞血瘀加丹参、泽兰、枳壳、地龙。   用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：以上方配合西药及针灸，共治疗59例，计98只眼，基本痊愈23只眼，显效28只眼，有效12只眼，无效35只眼，总有效率为64.3％。

（2）羊肝丸

组成：白羯羊肝1具（竹刀切成薄片，新瓦焙干），菟丝子、车前子、麦冬（去芯）、白茯苓、五味子、枸杞子、茺蔚子、苦葶苈、蕤仁（去壳）、地肤子（去壳）、建泽泻、北防风、枯黄芩、杏仁（去皮尖，炒）、辽细辛、肉桂心、亨葙子各60克，熟地90克。

用法：将以上诸药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9克，每服1丸，温开水送服，早晚各1次。

疗效，共治疗99例，总有效率为65.7％～95.5％。

（3）加减丹栀逍遥散

组成：当归、白芍、云茯苓、焦白术各10克，炒栀子、丹参、柴胡、钩藤各6克，五味子、升麻、甘草各3克。

加减：牙关紧闭、手足抽搐加全蝎炒僵蚕，倍加钩藤；胃纳欠佳加炒枳壳、炒莱菔子、焦内金；大便溏薄或腹泻加炒车前子、吴茱萸、苍术；神识不清加石菖蒲、莲子芯；病程久者加熟地、山药、枸杞子、女贞子、菟丝子、党参等。

用法：本方主要用于小儿患热病所致之视神经萎缩，每日1剂，水煎，分3～4次匀服。

疗效：以上方共治疗52例，计104只眼，基本痊愈47例，94只眼，有效4例，8只眼，无效1例，2只眼，总有效率为98.1％。

（4）明目逍遥汤

组成：薄荷（后下）3克，柴胡3克，当归3克，白芍3克，焦白术3克，茯苓2克，炙甘草2克，丹皮3克，焦栀子4克，甘菊花3克。

加减：项强抽搐，屈伸不利加全蝎、僵蚕、钩藤、伸筋草；足软无力加牛膝、桑寄生、伸筋草；瞳孔散大重用白芍，加五味子、全蝎、钩藤；口噤不语加白僵蚕、胆南星；后期肝肾不足可加服石斛夜光丸或杞菊地黄丸。

用法：本方主要用于小儿温热病所致之视神经萎缩。共治疗70例，计136只眼，基本痊愈79只眼，显效13只眼，有效37只眼，无效7只眼，总有效率为94.9％。

（5）青盲康复丸

组成：黄芪500克，枸杞300克，紫河车300克，茺蔚子300克，丹参200克，水蛭100克，羊脊髓250克。

加减：肝肾阴虚加熟地、山药、枸杞子、山萸肉、龟版、女贞子；气血虚亏加人参、茯苓、白术、炙甘草、熟地、远志、酸枣仁；肝气郁结加当归、白芍、茯苓、薄荷、柴胡、郁金、青皮、甘草；气滞血瘀加桃仁、红花、当归、白芍、熟地、苏木。

用法：主方为丸药。先将羊脊髓放在磁器盛装的粗砂上面，用文火烤干至微黄，然后研粉，其余6味均研为细末，掺匀，炼蜜为丸，丸重9克。每次1丸，日服3次。加减方为汤剂，据症选用，每日1剂，水煎，分2次与青盲康复丸配合服用。

疗效：以上法共治疗96例，基本痊愈58例，显效22例，有效12例，无效4例，总有效率为95.2％。

（6）钩藤熄风汤

组成：钩藤（后下）15克，僵鲞12克，全蝎、菖蒲各6克，银花、连翘、生地各12克，薄荷（后下）4克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：本方主要用于小儿热病所致之视力减退。共治疗36只眼，结果基本痊愈20只眼，显效10只眼，有效6只眼，总有效率为100％。

5.5 老中医经验

陆南山医案

洛××，女，62岁。门诊号76696。1976年1月13日初诊。1970年开始，两眼视力逐渐下降，经检查后始知患脑垂体瘤。至1975年秋，右眼视力为0.4，左眼无光感。同年10月在某医院施行脑垂体瘤摘除术。术后有眼视力略有增进，由0.4进步至0.5，左眼仍无光感。查：右眼瞳孔对光反应存在，左眼瞳孔直接对光反应消失。裂隙灯检查：两眼晶体前后皮质均见混浊。眼底检查：右眼视神经乳头色泽较淡，黄斑反光正常；左眼视神经乳头色泽苍白，动脉较细，动静脉比例为1：3。脉象濡弱，舌质淡红，苔薄白而干燥无津。

处方：党参9克，炙黄芪12克，熟地9克，当归9克，川芎3克，白芍药9克，淮牛膝9克，炙甘革4.5克，枸杞子9克。

1月26日二诊：上列处方已服12剂，自觉症状有所改善，但舌仍干燥无津。原方除川芎，加金钗石斛9克。

2月12日三诊：服上述处方14剂后，右眼视力已见提高（0.7）。前方加阿胶6克（煅烊冲服）。

2月20日四诊：右眼视力已达0.9，左眼仍无光感。原方续服。此后治疗原则按前处方配制丸剂，带回内服，以资巩固。

按：本病例陆老诊为气血两亏，治疗全过程均依据辨证，用气血双补而获效。经服药30余天，右眼视力由0.4提高至0.9。处方为圣愈汤加淮牛膝、炙甘草、枸杞子。圣愈汤系四物汤加黄芪、党参组成，药虽六味，皆为醇厚和平而滋润之剂，服之则气血疏通，内外调和。其他如淮牛膝能补肝肾、强筋骨，炙甘草和中益气，枸杞子补肝肾而明目。以后处方又加人金钗石斛养阴生津，阿胶滋阴补血，因此更臻完善。经服中药后，右眼疗效明显，左眼视力未改善。由此可见，视神经萎缩，若失明病程日久，疗效就难以肯定。

针灸治疗

针灸治疗：以球后穴为主，酌配风池、足三里、光明、合谷、太冲、行间等穴。球后穴针患侧，其他穴位针双侧。球后穴采用直进直出的输刺法，深1.0～1.5寸，以得气为度。其他穴采用中等刺激

针灸

①体针

取穴：主穴：新明Ⅰ、球后、风池。配穴：新明Ⅱ、内睛明、瞳子黪、翳明、攒竹、光明、百会、肝俞。

新明Ⅰ穴位置：翳风前上5分，耳垂皱折中点。

新明Ⅱ穴位置：眉梢上1寸，外开5分凹陷处。

内睛明穴位置：目内眦之泪阜上。

操作：常用穴选1穴，可单独应用，亦可轮替使用。配穴每次取1～2穴。其中新明Ⅱ多与新明Ⅰ相配。新明Ⅰ穴宜向前上方呈45度角快速刺人，深1～1.5寸，耐心寻得针感后，以紧插慢提结合捻转之热补手法，诱导针感至眼区，以眼球出现热胀感为佳，施手法1～2分钟，即出针。球后穴以30号毫针直刺1.5～2寸，得气后留针10分钟。风池穴，针尖宜向同侧瞳孔直视方向进针1～1.5寸，用提插捻转手法，使针感向眼区或前额放射，留针15分钟。配穴按常规针法，留针15～30分钟。每日或隔日1次，15次为一疗程，停针5天，再继续下一疗程。

疗效：以上法共治疗冼6例，计1680只眼，总有效率在64％～88.8％之间。

②头针

取穴：视区。

操作：用28号2寸针，快速刺人并推进至所需深度。双侧均刺，然后接通电针仪，连续波，频率为240次／分，强度以可耐受为度，通电20～3o分钟，每日1次，10次为一疗程。间隔3～4天，再进行下一疗程。

疗效：以上法共治疗69例138只眼，包括原发性、继发硅友外伤性视神经萎缩。结果显效20只眼，有效56只眼，无效62只眼，总有效率为55％。其中以外伤性视神经萎缩效果最差。

（2）气功

取穴：主穴：球后。配穴：太阳、睛明。

功法：采用气功信息仪进行治疗。主穴为主，加一配穴，均取双侧，以脉冲刺激，每穴30分钟，隔日1次，10次为一疗程，疗程间隔5天。

疗效：共治2例，均获显效。