仲景方剂组成及运用要领经验谈

作者：张步桃

在中国医学史上，对仲景方较有研究且整理得较有条理系统的前贤，除了王叔和先生还有两位。其一是明朝的柯琴(又名柯韵伯)先生，另一位是明朝的徐灵胎先生，又名徐大椿。 柯琴先生将《伤寒论》研究并整理成《伤寒来苏集》。「苏」应与「疏」同义，意指说明与解释，所以《伤寒来苏集》的第一部分，是针对《伤寒论》原条文逐一解释说明。第二部分〈论翼〉，是柯琴先生本身学术思想的重点，也就是柯琴先生对《伤寒论》的看法，内容包含六经病解，而最精彩的内容是「制方大法」，读完制方大法几乎就已读完《伤寒论》。第三部分〈附翼〉是柯琴先生将伤寒百余方，从桂枝汤开始逐一解说，因为内容丰富，也就被清朝宫廷御医吴谦先生编纂之《医宗金鉴》收录伤寒方义四十余方在集注部分。 另一位明朝的徐灵胎先生，将《伤寒论》分为十二大类，例如桂枝汤系列、麻黄汤系列、白虎汤系列、承气汤系列、栀子豉汤系列.... ..，称为《伤寒约方》。这本《伤寒约方》被民国初年姜佐景先生纳入《伤寒论精简读本》一书内，姜佐景先生属近代人物，1970年左右往生。 要谈仲景方，应该从《内经》的七方谈起。柯琴先生的《伤寒来苏集‧伤寒论翼》最后一篇，就是谈伸景的制方大法，完全符合《内经》精神。《内经》的七方就是大、小、奇、偶、复、缓、急。有所谓的大方、小方。大方如大青龙汤、小青龙汤，大承气汤、小承气汤，大柴胡汤、小柴胡汤，大建中汤、小建中汤，大陷胸汤、小陷胸汤，就是所谓的大小。我们所举的方剂都出自《伤寒论》，唯一的例外是大建中汤。 至于大小的区分，如照柯琴的意见是以组成药味多、用药剂量比较重的为大。但往往并不全然，如大青龙汤七味、小青龙汤八味，大承气汤四味、小承气汤三味，大建中汤四味、小建中汤六味，所以不拘药味。而剂量也未必，例如大小承气汤的大黄就等量，只是大承气汤的厚朴用八两，小承气汤的厚朴用二两，大承气的枳实用五枚，小承气汤枳实三枚，有些符合柯琴所说，有些又并非如此。 奇方与偶方意思是指组成药味单数称奇方，偶数的称偶方。单一味药是奇方，甘草汤即是，小柴胡汤七味、四逆汤三味、桂枝汤五味，组成都是单数，称为奇方。偶数如芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤都是二味，麻黄汤四味、麻杏甘石汤四味，就是偶方。不过，桂枝汤五味称奇方，麻黄汤四味称偶方。桂枝汤组成是五味称奇方没错，但从剂量上又不尽然，如桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两气加起来共十二两，，加红枣十二枚，所显示的都是偶数，不妨称为偶方。麻黄汤称偶方，但麻黄用三两、桂枝二两、甘草一两，合计六两，杏仁用七十枚，呈现出偶数，也代表了奇偶的数据，称偶方不在话下。如药味加起来虽然偶数，但剂量却奇数可称奇方，如苓桂术甘汤的茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两，四味药剂量十一，称奇方未尝不可。所以有时可以总组成药味的单数偶数为奇方偶方，也可从剂量轻重区分。 古代的药房，会在药柜上摆着一具大算盘，除供算帐外，就是给医师加减药味剂量所用，毕竟药味剂量一多或杂，仰赖心算难免错误，需要靠算盘总计，控制药的剂量。 奇方偶方的内涵是如此，其实《内经》告诉找们：奇之不去则偶之，偶之不去则奇之。我们要善于变化，可以随病情发展用奇方或偶方，不必拘泥。 复方是指甲方+乙方、甲方+乙方+丙方，或甲方+乙方+丙方+丁方等，可用一方以上治病。例如桂枝汤服后要啜热稀粥，而热稀粥也是一个处方，治饿病，这就是复方。桂枝汤可与麻黄汤合方，演变出桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢一汤、葛根汤、大小青龙汤，全部都是桂麻合方。桂枝汤可与柴胡汤合方，演变出柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤可与承气汤合方，演变出大柴胡汤、柴胡加芒硝汤及柴胡龙骨牡蛎汤。桂枝汤也可和承气汤合方，演变成桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤。桂枝汤的变方合方在《伤寒论》较少，《金匮要略》较多，如薯蓣丸、温经汤，其中温经汤合方最多，是由桂枝汤去枣，四物汤去熟地，麦门冬汤去枣、粳米，吴茱萸汤去枣加牡丹皮、阿胶。诸如此类，方与方合，即称为复方。 缓方即是剂量较少，如麻桂各半、桂二麻一、桂二越婢一等方，都是桂枝汤麻黄汤的变方，例如桂枝汤的桂枝用三两，缓方之类的剂量几乎减少一半。如麻桂各半的桂枝十六铢，即不到一两(二十四铢为一两)，芍药、生姜、甘草都只一两，尤其桂二越婢一的桂枝、芍药、甘草、大枣剂量只用十八铢，从剂量上就知道作用缓和。另外小建中汤不但药量较缓和，且有补养作用。又缓方亦指临床疗效和缓。 急方通常剂量较重或多，药效快又明显。我们可以大承气汤、小承气汤、调胃承气汤比较，大承气汤势急，小承气汤、调胃承气汤则势缓。大柴胡汤有大黄治急症，治实证；小柴胡汤药效就缓，治虚证。大青龙汤有石膏，退热就快；但小青龙汤就治缓症。大建中汤有蜀椒、干姜，温中就快；但小建中汤就是补养而缓。所以大柴胡汤、大承气汤、大青龙汤、大陷胸汤都属于急方；反之，小柴胡汤、小承气汤、小青龙汤、小陷胸汤药效缓，故属于缓方。也就是说，内有一、二味性较烈药效快的就是急方，同一病症虽用「小」但有补养作用，就是缓方。 我们也可从方剂分类之「处方用药」「建议处方」「成方」区分缓急，凡「处方用药」是指须经医师处方才可用，如十枣汤、抵当汤等。「建议处方」则须经医师或药师指示者，如大承气汤、大陷胸汤、大青龙汤等。「成方」如逍遥散、四物汤、小建中汤、麦门冬汤、四君子汤等。这些药缓，所以西药师争取将成方上架以增商机，但商机是商机，中医药界的权益也应考量。 我们在介绍方剂之前，先说明仲景方的组成运用，目的是希望遣方用药;，要以《内经》为基础，再临证参酌，灵活运用。今后谈方剂，我也曾尽量引述《内经》，以提升医者素质水准，并避免对《内经》产生模糊印象。