朱麟：肉毒素瘦脸“蛙腮”的可能原因及处理丨专业视点
中华整形大典·医学编委 朱麟：
#01
患者基本信息
患者性别：女
患者年龄：27岁
简要病史：咬肌肥大进行咬肌注射(注射物BOTOX,每侧注射量30u，三点均匀注射)，注射后3天出现右侧咬肌咬合时明显突出，无红肿及疼痛感，无发热，无咬合动作受限及不适感。
体格检查：双侧咬肌对称，咬合时均匀凸起，无红肿，无搏动感。
临床诊断：咬肌肥大
治疗经过：注射肉毒素瘦咬肌
#02
可能的原因分析
分析1
此例病人情况分析:
1、肿胀淤血，注射后出现此情况，局部无淤青及红肿，无压痛及波动感，无搏动感，病人自主无疼痛不适感，触诊时局部无硬结，到第2天复诊时无任何变化。
2、血管畸形可能如有血管破裂的情况，注射时每个点都会回抽，如有静脉畸形可以回抽到血，动脉畸形可以通过触诊及病史诊断，血管畸形可能性较小。
3、咬肌局部解剖因素，注射前此处肌肉条索比较明显，咬合时和对称对称，无明显凸起。如有研究咬肌解剖的大侠可以详细讲解有无此类肌疝的抗能性，我个人怀疑是此类情况，同时应用的是保妥适注射，弥散度小，很容易咬肌注射时出现药物不均匀情况。
4、蛙腮现象，但是此例病人是即刻出现，药物的作用有些太过迅速。
分析2
可能是注射不均匀，深层肌纤维未能松弛，咬后牙时深层肌纤维收缩，而浅层肌纤维松弛无法阻止其隆起。
分析3
此类病历我遇到3例，都是存在咬肌较一般人肥厚，肌束分离，这样打3个点不能完全弥散到整块咬肌从而导致咬牙时没有弥散到咬肌收缩挤压已经放松的部分咬肌形成局部隆起。一般见于注射后一周到一月最明显，而局部血肿出现在术后即刻或者48小时以内，很少持续一月的。
补打方案，嘱病人咬牙时将合适计是肉毒素注射在未鼓起的咬肌上而不是鼓起的那部分，补打3例效果满意。建议类似病历可以标记好咬肌范围少量多点。我选择5点注射注射。
分析4
大部分咬肌是一条，个别人可以是两条，甚至更多。以男性多见。这样的就要打更多的点。
听说有的医生打过咬肌叫患者立即嚼口香糖，说是可以使药物分布的更均匀,看来是有道理的。
分析5
个人认为，出现这种情况主要还是药物弥散不均匀引起的。
我观察，保妥适的出现率要高于恒力。这是因为保妥适的弥散半径小于恒力。
如果是血肿,隆起应该是柔软的、边缘轮廓柔和的。
注射方法建议
肉毒素注射量与肌肉厚度有关，一般肌肉原厚10~16mm,单侧注射剂量应该是在50~70u,注射后肌肉分为张力下降期、容积下降期、张力恢复期、容积恢拿期。咬肌越厚注射效果越明显。三点注射方法见图示。
临床用肉毒素注射咬肌瘦脸，偶尔有部分咬肌未被麻痹，收缩时突起成蛙腮。
图1:患者左侧咬肌注射肉毒素后蛙腮形成。
#03
形成蛙腮的机理是什么呢?
韩国延世大学金医师在今年的Toxin杂志发表临床外形解剖研究结果，并提出蛙腮的解剖基础是咬肌下深肌腱(deep inferior tendon简称DIT)。
图2:咬肌蛙腮形成示意图:(A)咬肌处松弛状态。(B) 咬肌处收缩状态，有蛙腮形成。
金医师提出的理论是:咬肌下部有下深肌腱(DIT)，比较致密。医师常规将肉毒素注射在DIT深面。因为DIT可阻止肉毒素向浅层扩散，所以咬肌浅部的浅层肌腹未被麻痹，收缩形成蛙腮。
在解剖标本上，DIT这个咬肌下深肌腱是什么样子呢?
图3:咬肌下深肌腱：(A) 咬肌浅部的浅层肌腹。(B) 掀开咬肌浅部的浅层肌腹，暴露咬肌下深肌腱(DIT)。
每个客人的咬肌下深腱膜分布范围不同。有些客人相对容易形成蛙腮。
#04
“蛙腮”畸形的处理方式
◆Ⅰ型:血肿型
原因：与注射过程中刺伤小血管产生血肿有关。
症状：在注射过程中患者会突然感觉有异常的疼痛(相比对侧)，注射完抽针后即刻就可见鼓包产生（图2-45）由于刺伤小血管本身就是较小概率的事件，因此多发生于单侧，很少两侧同时“中奖"。
预防：小概率事件终究难免，操作熟练利落可进一步减少发生概率。
◆Ⅱ型:水肿型
原因：与肉毒素产品中所含有的抗原杂质有关，也和患者个人的敏感体质有关，可将其视为一种迟发性的过敏症状。
症状：在注射完即刻无任何异常，1周左右症状出现，咬肌部体表微鼓，咬牙时鼓起更为明显，触之较为柔软，似吸水后的海绵状，除外观不佳外，患者自觉无任何不适(图2- 46a～c)。
预防：敏感体质或以前有过Ⅱ型“蛙腮”畸形病史的患者可选用纯度更高的肉毒素产品。
◆Ⅲ型:局部肌力亢进型
原因：较为少见，与肉毒素毒征有关，主要是注射时药物分布不均匀或注射过浅导致，部分咬肌纤维因肉毒素影响而使收缩力减弱，并逐渐萎缩，而未受肉毒素影响的咬肌肌力代偿性增加，肌纤维增粗，从而形成鼓包外观。
症状：症状出现较晚，要1-2个月后症状才会慢慢出现，当症状较为明显时患者才“突然发现"顺着咬肌纤维有条状凸起，咬牙时症状尤其明显，鼓包处触感坚硬，为明显肌肉质地(图2-47)。若不治疗，鼓起可持续半年之久。
预防：注射层次准确，推注药物时均匀缓慢。
◆Ⅳ型:感染型
原因：多与无菌操作等不当行为有关或患者本身面部存在感染病灶。
症状：多出现于单侧，除出现“蛙腮”样外观外，还会伴有局部红、肿、热、痛、胀等典型感染特点(图 2- 48),较易鉴别。
预防：
●沿耳垂与口角作连线，注射区域应在连线下方(图2-39a~c);
●咬肌并不十分肥厚，仅要求下颌缘紧致的患者，只需3点注射一排即可(图2-39a) ;
●常规注射是5个点，中点位置为咬肌最凸起处，可注射50%~60%的剂量(多数情况下单侧总量40U已足够)，剩下的30% ~ 40%则根据周围肌肉的厚度，合理地分布于周围4点，而不是平均分布，靠上方的点(图2-39b红圈指示)注射量可少于其他各点，原本就有中面部轻度凹陷的患者，上方点位可不注射(图2-39b),熟练者可通过中央1个进针点，完成4个方向的注射(图2-39c),可达到同样的注射效果;
●术前照相，方便对比凹陷的程度是否与注射肉毒素有关，以防纠纷。