阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇之间的区别！
作者：袁世加
来源：医学界内分泌频道
α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）是一种临床常用的口服降糖药，但它到底是一种怎样作用的降糖药物，不同的AGI之间又有怎样的区别呢？今天我们一起来了解一下。
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α-葡萄糖苷酶抑制剂家族成员[1]
常见的AGI包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。认识他们从化学结构开始：
表1 三药比较
图1 三药结构比较
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AGI类药物是如何发挥作用的呢？
糖类是人体最主要的供能物质。
食物中的糖包括 多糖（淀粉）、 双糖（包括麦芽糖、蔗糖等）、 单糖（包括葡萄糖、果糖以及半乳糖）。
除单糖可以直接由小肠上皮细胞吸收入血外，其余均需经α-葡萄糖苷酶水解转化成单糖才能利用，也就是说如果抑制了α-葡萄糖苷酶活性就可以减少糖的吸收。
α-葡萄糖苷酶抑制剂的结构类似这些寡糖，能在寡糖与α-葡萄糖苷酶的结合位点与后者结合，可逆性抑制或竞争性抑制α-葡萄糖苷酶， 减少寡糖分解为单糖，从而延缓肠道对单糖，特别是葡萄糖的吸收 [2] ，使餐后血糖峰值渐变低平、波动减小，糖化血红蛋白（HbA 1c）明显降低。如 阿卡波糖，它是一种生物合成的 假性四糖，其化学结构类似于四个葡萄糖结合成寡糖。
用药教育：
阿卡波糖等和碳水化合物（糖）化学结构相似，它会冒充碳水化合物，与肠道上水解碳水化合物的酶——α-葡萄糖苷酶结合，使真正的碳水化合物无法被水解，从而降低餐后血糖。
阿卡波糖等应在用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。如果饭后服用，α-葡萄糖苷酶已经与碳水化合物结合，或碳水化合物已被α-葡萄糖苷酶水解，阿卡波糖等将无法发挥降糖作用。
▎注意： α-葡萄糖苷酶是麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-临界糊精酶、蔗糖酶和乳糖酶等组成的 一类酶的总称[3] 。
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3种AGI最大的区别就是抑酶谱不同[4]
表2 三药抑酶谱比较
阿卡波糖主要抑制蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶及胰腺α-淀粉酶。
伏格列波糖主要抑制蔗糖酶和麦芽糖酶，且对这两种酶抑制活性远高于阿卡波糖，因不影响淀粉酶，食物中的淀粉在小肠转化为双糖，进入大肠的淀粉很少，故发生腹胀、排气增加等胃肠反应较少 [5] 。
米格列醇对各种α-葡萄糖苷酶都有抑制作用，其中对蔗糖酶和葡萄糖淀粉酶抑制率最高，其原因可能是与葡萄糖结构更相似，更容易接近酶的活性中心 [6-8] 。
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个别药动学参数差别大
表3 三药的药代动力学比较
注：1.“-”表示数据不详.2.数据参考各自药品说明书。
温馨提示：
阿卡波糖、伏格列波糖极少有原型药物吸收，而米格列醇在低剂量是几乎完全吸收，这一差异又导致了如上表所示的排泄差异。
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用法用量有区别
表4 三药的用法用量比较
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降糖差异比较
有文献指出与安慰剂比较， 降低HbA 1c水平的效率 依次为阿卡波糖（0.77%）>米格列醇（0.68%）>伏格列波糖（0. 47% ) [9] 。但总体看α-葡萄糖苷酶抑制剂均能有效降低2型糖尿病患者的HbA 1c水平和餐后2小时血糖（2h-PPG）水平 [10] 。
米格列醇显示出减少餐后葡萄糖吸收的优势，可能因为 米格列醇与葡萄糖结构相似能够与后者竞争通过相同的小肠上皮转运系统而被吸收 [11] 。
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患者用药注意事项
由于三种药物存在药代动力学差异，因此适应的人群也有区别，以下注意事项需警惕。
表5 三药的注意事项
注意：米格列醇依靠在肠道局部高浓度发挥抑酶作用，如果因为肾脏排泄问题，本来是50mg的剂量，改为25mg后，血药浓度可以维持在正常浓度，但是肠道局部浓度明显是减半了，就达不到降糖作用，也就是说糖苷酶抑制剂是靠肠道局部浓度起效，而不是血药浓度。
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最常见的不良反应
胃肠道反应是由药物本身药理作用特点决定的。理论上药物作用恰当，则寡糖在到达回肠末端前全部被消化吸收；但实际上，那些 未消化的寡糖、淀粉在大肠内酶的作用下被分解，产生醋酸、乳酸等有机酸，肠内pH值降低、渗透压增高引起腹泻；反应产生的CO 2、H 2可引起腹胀等 [3] 。
因此，建议从小剂量开始服用，多数患者会在用药2周后逐渐适应。
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AGI特殊注意事项比较
表6 三药的使用禁忌
注意：3种AGI禁忌症基本一致，仅 伏格列波糖将有胃肠道疾病或疾病史的患者从另外两种药的“禁忌”降为“慎用”， 可能是因为伏格列波糖胃肠道不良反应较轻的原故。
总的来看，3种AGI理论上的主要区别是抑酶谱的不一样；临床应用中 伏格列波糖胃肠道反应较轻，可作阿卡波糖或米格列醇胃肠道不耐受时的选择；为米格列醇则无肝脏损害，肝功能不全时不需调整剂量。但均能有效降低2型糖尿病患者的HbA 1c水平和餐后2小时血糖（2h-PPG）水平，且安全性好。
参考文献：
[1]顾觉奋,陈紫娟.α-葡萄糖苷酶抑制剂的研究及应用[J].药学进展,2009,33(2):63-66.
[2]张文婷.α-葡萄糖苷酶抑制剂的研究进展[J].福建医药杂志,2009,31(2):l85-87.
[3]廉武星,林毓清.α-葡萄糖苷酶抑制剂及其临床应用研究进展[J].实用医药杂志,2014,31(6):556-559.
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