裴永清：论“黄疸必伤血，治黄要活血”(上)

论“黄疸必伤血,治黄要活血”

—学习《伤寒论》《金匮要略》体会

北京中医学院研究生 裴永清.

〔编者按〕本文提出了“黄疸必伤血、治黄要治血”的论点,并做了比较精深的论述。这是一个其有重要理论价值和临床价值的问题,值得深入探讨。

此文在写作时得到刘渡舟教授指导；山东中医学院李克绍教授看过此文,认为有独到之处,值得一阅。

综观《伤寒论》中的发黄证,按其病因而分,大体可归纳为四类:即湿热发黄,火逆发黄,瘀血发黄,寒湿发黄。这四类发黄中,除寒湿发黄之外,它们同具有瘀热在里之机和邪热伤血的特点。先以湿热发黄而论,茵陈蒿汤证最具代表性,其条文在论中所处的位置,就已表明湿热发黄是气分病兼以伤血的证候。刘渡舟老师讲:《伤寒论》234条和235条是邪初入阳明,在经在表的轻浅气分证,“宜”麻、桂之剂汗之,使邪从经表而解。237条则是“阳明证,其人喜忘者,必有畜血……本有久瘀血”的抵当汤证。而236条茵陈蒿汤证介于二者之间,恰是由轻浅的气分证向久瘀血重证过渡阶段的瘀热伤血的证候,是邪热从气分往血分深入发展中的一个证候。原文236条说:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也,但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”260条又说:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”前者重在言其病机,后者主要述其症状,病机为“瘀热在里”。何谓“瘀热在里?”124条讲得很清楚:“太阳病六七日……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”

“瘀热在里”可用“抵当汤主之”,“下血乃愈”,足以说明“瘀热在里”含有邪热瘀结于血分之义。它揭示了湿热之邪不得外解而内蕴,同时又造成了瘀热在血的病理机转。仲景用一个“瘀”字,实有画龙点晴之妙。瘀,《说文》谓“积血也,,。“瘀热'两字三见于((伤寒论》中,即一见于抵当汤证,二见于茵陈蒿汤证,三见于麻黄连轺赤小豆汤证,《金匮要略·黄疸病篇》“瘀热”仅一见,共为四见。“瘀热”四见之处皆论发黄,证明发黄与邪热伤血直接相关。有人将“瘀热在里”的“瘀”字注释为“郁”的同音假借字,更有释“瘀热在里”为“湿热在里”的错简云云,这种解释是不合适的。查《伤寒论》中用“郁”字之处甚多,如366条的“必郁冒汗出而解”,123条的“郁郁微烦”,48条的“阳气怫郁在表”,以及《金匮要略》中的“病郁冒”,“产后郁冒”等等。这些地方,仲景都用“郁”而不用“瘀”,唯独在论述瘀热发黄时,仲景又都用“瘀”而不用“郁”,说明仲景在“郁”与“瘀”两字的使用上径渭分明,绝无假借。《金匮要略·黄疸病篇》首条言:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,肤色必黄,瘀热以行。”开宗明义,阐明了湿热痹郁脾胃气机,邪热“瘀”结于血分,导致湿热发黄的道理。唐容川说:“一个瘀字,便见黄皆发于血分也,凡气分之热不得称瘀……脾为太阴湿土,主统血,热陷血分,脾湿遏郁乃发为黄……故必血分湿热乃发黄也。”〔1〕所以,对于湿热发黄的病机,仅仅理解为湿热之邪蕴结于脾胃,湿热熏蒸所致,这种认识是不够确切的。温病学中的湿热病,就是以脾胃为病变中心,尤其是中焦湿热病,更是以湿热之邪蕴郁脾胃为主的证候,却很少出现黄疽的问题,薛生白的《湿热病篇》全书46节,从未言及黄疸的发生。可是,湿热邪气只郁阻气机,而血分充实无邪,不受其影响,则发为一般的湿热病,不会发黄。只有当湿热之邪不但郁阻气机、同时又有条件伤及血时才会发黄(这种条件是指或为血分原有易受邪侵的内因,或是湿热邪气过于盛极)。湿热发黄,邪热伤血分,其机理有三:一,气为血之帅,气行则血行,气郁则血滞,气血之间相互影响着。因此当其人血分存在着易受邪侵的内因,或湿热邪气本身过于盛极,就可通过气病及血的关系,造成湿热郁阻于脾胃气机,同时导致血行不畅,邪热瘀结于血分。二,肝藏血,脾统血,肝主疏泄,脾主运化,肝病可传脾,脾病可及肝,肝脾之间密切相关。木郁则土壅,土壅则木郁。今湿热蕴结于脾胃,运化之机受阻,致使肝胆疏泄功能失常,气郁不畅,血行不利,邪热病结于血分而发黄。三,湿邪本身,其性粘腻,重着难除,病情缠绵,久而不愈。更因湿热相搏,热蕴湿中,湿遏热伏,邪必不得速解,侵人深久,久则可入络伤血,即《内经》所谓“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”。诚如叶天士所说:“湿热以留之反壅滞经络而不解，由是湿停阳瘀而烦渴有加,其发黄也必矣。”〔2〕张璐谓:“以诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也。”〔8〕都论述了湿热发黄,邪热瘀于血分的机理。

正因为湿热发黄之机为“瘀热在里”,所以仲景治湿热发黄的方药,均兼有活血散结的功能。茵陈蒿汤是其代表方,由茵陈蒿、桅子、大黄三药组成。茵陈蒿,《本经》谓其“主治风寒湿热邪气,热结黄疸”。《本草纲目》引《别录》之言,谓其“去伏瘕”,引《大明》之言谓治“妇人症瘕并闪损乏绝”,可知茵陈蒿清热利湿兼有散结除症之力。桅子,“可泻三焦之火,除胃热时疾黄病,通小便,解消渴,心烦懊侬,郁热结气,更入血分”〔4〕。李时珍谓其“治吐衄，血瘀下血,血淋,损伤瘀血”〔5〕。现时临床报导桅子外敷治四肢扭伤〔6〕,生山桅粉治疗急性软组织伤〔7〕,足以证明桅子确可泻火除烦,并入血分,清血热,;散瘀结(因此桅子柏皮汤也具有凉血散结之功)。大黄,《本经》)谓其“下瘀血,血闭寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。《本草述》云:“《本经》首日下瘀血血闭,固谓厥功专于血分矣,阳邪伏于阴中,留而不去,是即血分之结热,唯兹可以逐之”。茵陈蒿汤中用大黄,就是取其清解气分之邪热,兼破散血中瘀结之良能,非用其泻下。这样说的根据是:一,茵陈蒿汤方后原已注明,服汤后“小便当利,尿如皂荚汁,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”。明明说的是小便通利而使腹满得减,黄从小便去,并无一字言大便之事,非用大黄泻下也。二,260条言:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利、腹微满者,茵陈蒿汤主之。”文中的“腹微满”症继小便不利之后,分明是因水停于内造成的,故小便一通,一宿腹减,绝非阳明里实腹满,仲景用大黄之义,定不在泻下。参看《金匮要略》黄疸病篇的“黄疸病腹满,小便不利而赤……此为表和里实,当下之,宜大黄消石汤主之”一条,对比分析,则茵陈蒿汤证的腹满以及用大黄不在泻下之义就更加明晰了。三,黄疸病因湿所致者居多,治黄疸要时时注意使小便通利,邪有出路,所以仲景说:“诸病黄家,但利其小便”,言外之意,不要轻意去通泻大便。茵陈蒿汤证本属湿热为患,一般说来是忌下的,“下之则洞泄”〔8〕,况且《伤寒论》由始至终体现着“保胃气”的精神,即使有可下之证时,运用下法仍是慎之又慎的,何况此湿热之患,仲景岂能自悖其理而妄用大黄泻之。四,从仲景用大黄的规律看,凡取其泻下时,用量均较大,调胃承气汤、小承气汤、天承气汤、厚朴三物汤、大黄消石汤等方中，大黄皆用四两,大陷胸、厚朴大黄汤中大黄都用六两并多配以芒硝、枳实、厚朴等行气消满之品,这些方后又多注明“得下余勿服”或“得快利止后服”等语。茵陈蒿汤中大黄仅二两,又没有配伍行气消满之品。方后更无“得下”或,’得快利”等注文,是大黄之义不在泻下。五,《伤寒论》和《金匮要略》两书中,活血化瘀的方剂11首,,其中配用大黄的就有7首,本文认为,茵陈蒿汤中用大黄之义与此7首用大黄之义相同,均是取大黄入血活血,破瘀散结为用。叶天士对邪结深锢,诸药不得治者,每酌用少许大黄以通络化瘀,可说是深得仲景用大黄之旨。据上所述,不难看出,仲景治湿热发黄用茵陈篙汤,是在清利气分湿热这一大法不变的前提下,寓有破散血中瘀热之义。

《伤寒论》治湿热发黄还有二方,即桅子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤(栀子柏皮汤凉血散结的作用前面已述)。现论麻黄连轺赤小豆汤:麻黄,《本经》谓“治中风伤寒……破症坚积聚”,李时珍言其“散赤目肿痛,水肿,风肿,产后血滞”〔9〕,张锡纯称“麻黄为发汗之主药,于全身之脏腑经络莫不透达”,“本经谓其破症坚积聚者,以其能透达皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,而消坚化瘀之药可偕之以奏效也”〔10〕。张氏论麻黄颇有见地,虽不能据此数说而断言麻黄可活血,但其辛散温通透达之力无疑有利于瘀结的消散。连轺即连翘,《本经》言其“治寒热鼠瘘,瘰疬痈肿,恶疮瘿瘤,结热蛊毒”,李呆谓其能“散诸经血气聚,消肿”〔11〕,是连翘既可清热解毒,又能疏通经络,消散气血结聚。赤小豆一药,仲景在赤小豆当归散中用之,其方两见于《金匮要略》,用以治肠风下血和狐惑病蚀肛成脓者。二证皆为湿热伤血之患,仲景均用赤小豆治之,是知赤小豆为治湿热而兼以伤血之候的良药,既清热利湿,又行血散瘀,仲景治湿热发黄亦用赤小豆,正是取其这一功用。从仲景用赤小豆的规律看,大可证实湿热发黄与肠风下血以及狐惑病蚀肛成脓证,同具有湿热伤血之机。柯韵伯云赤小豆“专走血分通经络,行津液而利膀胱”〔12〕。吴鞠通谓:“赤小豆清血分之湿热。”〔13〕唐容川曰:“麻黄、杏仁发皮毛以散水于外,用梓白皮利水于内,此三味是去水分之瘀热也。连翘散血分之热,赤小豆疏血分之结,此二味是去血分之瘀热也。”〔14〕李中梓说:“热不去,瘀血在里而黄,小便微利,麻黄连轺赤小豆汤〔15〕。”是知茵陈蒿汤证,桅子柏皮汤证,麻黄连轺赤小豆汤证,`它们之间相比,尽管邪有兼表偏里之分,湿热有轻重之异,但邪热瘀结于血分是它们在病机上的共同点,因此在治法上佐以凉血散结的原则是一致的。又,对湿热之邪来说,芩、连的清热燥湿之力远胜于桅子、大黄、茵陈蒿、连翘等,仲景治湿热发黄却不取芩、连,而反喜用桅子、大黄、茵陈篙、连翘等,其道理就在于二者相比,芩、连偏于气分,药力守而不走,与邪热瘀结于血分之机不宜。而桅子、大黄、连翘、茵陈蒿等既走气分又行血分,清热利湿之中离有散结之力,走而不守,与邪热瘀结于血分之机恰相吻合。仲景在治黄用药上的这一宝贵经验,颇值得我们在临床中加以借鉴。（待续）

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文章来源：《山东中医学院学报》。