马大正教授治疗崩漏经验撷要
胡慧娟1 指导：马大正2（1.温州市中西医结合医院 2.温州市中医院）
【摘要】马大正教授临证30余年，是浙江中医药大学博士生导师，在长期的医疗实践中对崩漏的治疗积累了丰富的临床经验，且独具特色。多从冲任不固，不能制约经血立论，治疗重在调补冲任，顺应胞宫藏泻的生理功能。具有填补肾精，固冲止崩、淡渗利水，胜湿止漏、升阳除湿，祛风止血、通因通用，祛瘀止崩的治疗特色。在辩证论治的基础上喜加用石、炭、酸、胶、虫类中药的用药特色。
【关键词】崩漏；名医经验；马大正教授
马大正教授临证30余年，是浙江中医药大学博士生导师，享受国务院特殊津贴，第三、五批全国老中医药专家学术继承指导老师，在长期的医疗实践中对崩漏的治疗积累了丰富的临床经验，且独具特色。我有幸成为五批全国老中医药专家学术继承人，侍诊师旁，通过老师口传心授，精心指导，在耳濡目染中较系统地了解了老师对崩漏辨证论治规律、用药妙诀、以及诊疗技巧，本文就老师治疗崩漏的经验整理如下，以飨同道。
1.病机认识
吾师认为其发病机理主要是冲任损伤，不能制约经血，故重在调补冲任。《诸病源候论》概括崩漏的发病机理为：“崩中者，脏腑损伤，冲脉任脉血气俱虚故也……若劳动过度，致脏腑俱伤，而冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然暴下，谓之崩中。”“漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”无论是脏腑功能紊乱，还是气血失调，最终皆导致冲任不固，不能制约经血，发为崩漏”，故冲任损伤为崩漏的主要病机。
2.治疗原则
吾师治疗崩漏在遵从塞流、澄源、复旧三法的基础上，当分辨胞宫处于藏、泻或正由泻向藏转化，或正由藏向泻转化等状态，顺应胞宫的生理功能。同时对现代医学的诊断手段也给予科学的评价，并应用于临床，指导用药。对于在出血期间的崩漏患者，若B超提示子宫内膜薄，则以补肾养血止血中药主；若子宫内膜较厚，则参照西医学诊断性刮宫治法，首先给予活血祛瘀中药，使子宫内膜脱，再用补气养血止血之品；若出血量多，血色素低者，则扶正祛瘀同用。对于诊刮病理为单纯增生，复旧阶段则以补肾调冲，恢复卵巢排卵功能为主，对于子宫内膜分泌期欠佳者，则根据辨证给予补肾、疏肝、健脾益气等治疗，月经后半期加用补肾温阳之品，以促进黄体功能。
3.治疗特点
3.1填补肾精，固冲止崩
吾师认为肾气不足，肾精虚弱，封藏不固，冲任失约，故经来无期量多或淋漓。常用大剂量枸杞子、何首乌、山茱萸、甜苁蓉、阿胶补养精血，其中山茱萸味酸，既补肝肾，又具收敛，能治肾虚不能封藏之崩中、带下。阿胶，《本草元命苞》称：“补血安胎，止女子崩中下血”。是治疗妇科血证的常用药。若有气虚者，常与党参、黄芪配伍。
医案举例：患者，郑某某，27岁，初诊：2013年4月3日。主诉：月经紊乱3年，阴道不规则出血22天。平素月经周期22天，量中，色红，无血块，无腹痛，经期8-10天。近三年月经周期紊乱，10-20天一周期，末次月经：2012年2月25日。3月11日又出现阴道出血，量时多时少，至今未净，现量少，色暗红。胃纳可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。B超：内膜4mm，子宫大小：40x23x45mm。未婚，0-0-0-0。辩证属肾气不足，冲任不固，治拟补肾固冲止血。方药：何首乌20g 枸杞子20g 巴戟肉15g 仙鹤草30g 阿胶（烊）10g 甜苁蓉20g 萸肉20g 荆芥炭10g 海蛸30g，7剂。二诊：2013年4月10日。阴道出血已净。
3.2淡渗利水，胜湿止漏
对于出血色淡，似血水混同而下，以致可在卫生巾上见到渗开的水晕的漏下常用淡渗利水之剂猪苓汤来治疗。吾师认为此系水渍胞宫之兆。水渍胞宫，则胞脉损伤，便使出血不止，用猪苓汤加味治疗，水湿得除，胞脉修复，溢血可止。故不能简单的认为猪苓汤为利水之剂，而不敢用于漏下之症。常加用荆芥炭、防风祛风之品既可祛风胜湿又可入血分止血同时又能制约过度渗利。
医案举例：叶某某，40岁。初诊：2012年10月6日。主诉：月经失调三年，阴道不规则出血58天。平素月经周期5-6月，量中，色红，无血块，无腹痛，稍有腰酸，伴头晕。末次月经：2012年8月8日，至今未净，现量少，色咖啡样。卫生巾上见水晕样渗开。晨起下肢及颜面浮肿，纳可，寐安。B超：双附件囊肿，子宫肌层回声改变，考虑子宫腺肌症，内膜4mm。1-0-2-1（上环）剖宫产，2003年宫外孕一次，2011年1月行子宫肌瘤剥除术。舌淡红，苔薄白，脉细。证属脾虚湿盛，治拟健脾渗湿固经。方药：猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石)加仙鹤草30g、荆芥炭10g、海蛸20g，7剂。二诊：2012年10月19日。经水已净4天，倦怠。方药：归脾汤（党参、黄芪、茯苓、白术、当归、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草）加仙鹤草30g，7剂。
3.3升阳除湿，祛风止血
脾气虚弱，运化失职，湿盛内聚，冲任不固，致经血失摄，发为崩漏。吾师常用调经升阳除湿汤治之。方中苍术、羌活、防风、藁本、独活祛风胜湿，黄芪、升麻、柴胡、蔓荆子升阳举陷。王肯堂语“暴崩不止,多下水浆之物，带下脱，漏不止宜用此汤，一服即止。”吾师用此方治疗清阳不升而水湿下流的疾病，如经期过长、带下、崩漏每收良效。
医案举例：郑某，19岁，未婚。初诊：2012年12月3日。阴道出血51天未净，量中等，刻量减色暗2周，小腹隐痛。面色萎黄，倦怠无力，纳便正常。B超检查子宫内膜厚度5mm。舌淡红，苔薄白，脉细软。证属脾阳气虚，治法：益气升阳止血。方剂：调经升阳除湿汤加味。黄芪15g、苍术9g、羌活5g、防风10g、藁本9g、升麻5g、柴胡5g、独活5g、蔓荆子10gg、党参20g、海螵蛸30g，5剂。进药1剂，漏血即净。
3.4 通因通用，祛瘀止崩
吾师常用活血祛瘀治疗崩漏，其效不同凡响。吾师认为，崩漏为离经之血，或虽无明显瘀滞，然离经之血，不归常道，亦有瘀滞之患，且瘀血不去，新血不生，并非见血止血，若见血止血，恐随止随发。吾师采用“通因通用”之法。治当以祛瘀为首务，若误用补益固涩，则姑息养奸，必然酿成隐患。常用震灵丹活血祛瘀，瘀血祛则血循常道，如同禹之疏浚，活血止血，常加五灵脂、蒲黄炭。
医案举例：黄某，39岁。初诊：2012年9月20日。多发性子宫肌瘤，最大肌瘤14mm×18mm×18mm。经后6天阴道出血，量中等4天未减，色鲜红。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：化瘀止血。方剂：震灵丹加减：没药4g、代赭石15g、赤石脂15g、乳香4g、五灵脂10g、紫石英15g、生地黄20g、水牛角（先入）15g、仙鹤草20g、旱莲草30g、血余10g、阿胶（烊冲）10g，3剂药后，阴道出血净。
4.用药特点
吾师治疗崩漏时在辩证论治的基础上喜加用石、炭、酸、胶、虫类药物。吾师认为石、炭、酸、胶四类药物具有收敛止血的作用。虫类药物具有破血祛瘀的作用，瘀祛则血归故道。其中，石类包括矿物类、化石类、贝壳类和植物的胶树脂。常用的有龙齿、龙骨、代赭石、石膏、花蕊石、赤石脂、磁石、紫石英、珍珠母、没药、血竭、鹅管石等；炭类常用的有地榆炭、贯众炭、荆芥炭、莲房炭、黄芩炭等；酸类常用的有五味子、萸肉、五倍子、乌梅、米醋等；胶类常用的有阿胶、龟板胶、鹿角胶、鳖甲胶、鱼胶等；虫类常用的有水蛭、白僵蚕、蟅虫、鼠妇、露蜂房等。
5.体会
崩漏的根本原因为肾气受损，冲任不固。治疗上如果不论虚实，一味见血止血，犹如鲧湮洪水，难收功效。若见气虚不摄，则当益气固脱；而对于瘀血阻滞者，则应通因通用，采用活血化瘀治疗，才能瘀祛血止；热扰冲任者当清热凉血以澄其源。治疗崩漏时，应知常达变，不可拘泥，根据实际情况，观其脉证，视其缓急，审证求因，灵活应用塞流、澄源、复旧之法，恢复月经正常。
（收稿日期：2013年5月5日）