刘渡舟讲伤寒02：绪 论2
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刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
伤寒卒病论集
三、什么是六经
《伤寒论》是以六经辨证为核心的。那么，究竟什么是六经呢？六经是名还是物呢？这在中医界里的意见是有分歧的。宋代以后，随着成无己《注解伤寒论》、朱肱《南阳活人书》等注释《伤寒论》的书籍问世，对于六经的看法也多了起来。
（一）历代注家对六经的认识
自宋代至明代，大多注家都承认六经是物质性的，并非一个单纯的名称，因为六经的证候群均建立在一定的物质基础之上。这个物质基础就是脏腑经络的生理和病理反应，所以它叫六经。到了清代，有些医家开始否定六经和经络的关系。时值晚近，更多注家公开说六经只是一个名称而已，叫“太阳病”等可以，叫“ABD”也可以，只承认六经病的证候。日本也有注家持此观点，并理直气壮地责难一些还讲脏腑经络的人，否认《伤寒论》之“六经”继承《素问·热论》的一面。
（二）六经的实质
本着“百花齐放”、“百家争鸣”的精神，个人认为六经是物质性的。中医连脏腑经络都抛弃的话，还讲传统干嘛？张仲景明明说“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》”，怎能偏偏抛弃《素问·热论》六经分证的经脉呢？《伤寒论》头一条就是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，与《素问·热论》的“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府”相呼应，是同一病理反应。同时，《伤寒论》多处谈经络与传经。例如，太阳病“头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，没有经脉就无法针刺阳明。再如，“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，不讲经脉能行吗？
中医学建立在补素辩证法和唯物主义之上。脏腑经络学说是中医的生理学，如果被否定则无从论病。六经为病的证候发生于六经之外，皮之不存，毛将安附焉？所谓辨证，就是正确认识脏腑经络的生理病理变化。脏腑经络、营卫气血的生理病理变化反映了疾病的本质。如果没有物质的运动，怎么能够辨证？《伤寒论》的六经辨证辨的就是脏腑经络的客观反映。如果离开这个前提谈六经分证，那是不可思议的。明朝医家张介宾（字景岳）说过：“经脉者，脏腑之枝叶”；“脏腑者，经络之根本”；“治十二经之道，在阴阳明，表里析，气血分，虚实见。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之”。这种将经络和脏腑视作一个整体的认识，对我们理解六经分证是有好处的。
脏腑和经络相连，经络通行内外，就如人体的枝叶；脏腑深藏体内，就如人体的根本，构成了一个整体结构。因此，脏腑的一些生理病理通过经络可以反映于外，而经络的疾病也可以传之于脏腑，构成了阴阳表里出入的有机关系。我们在临床上能掌握十二经的生理病理，也就掌握了脏腑经络的生理病理，才能在辨证的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实，才会分析和治疗疾病。这就是中医学的特点之一。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。例如，太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。再如，“阳明之为病，胃家实是也”，胃家实就是胃腑的病变！
（三）六经辨证的实质
《伤寒论》以六经为核心。如果六经只是一个名称，不反映脏腑经络的生理病理变化，辨证就有困难了。中医的辨证论治以阴阳学说为指导，又可具体分为阴阳、表里、寒热、虚实八个方面。这八个方面相互对立，相互依存，以阴阳为总纲。例如，太阳病是阳病，属于六腑，其经主管体表而统卫。没有太阳腑和太阳经，太阳表证和膀胱里证如何确立？同时，太阳与少阴相表里，膀胱与肾相表里。“实则太阳，虚则少阴”。如果具备了太阳之气虚寒的条件，唇亡齿寒，就可以由太阳入少阴。阳明与太阴、少阳与厥阴的关系无不如此。这就叫阴阳表里出入之机。六经是脏腑的反映，三阳经反映六腑，三阴经反映五脏。“阳道实而阴道虚”，故三阳经证候均反映实证、热证、表证，三阴经证候均反映虚证、寒证、里证，有其规律性。疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致，所以多见一些虚衰的证候。
医生要掌握辨证论治，首先就要抓阴阳，将疾病分为阴证与阳证两类。就六经辨证而言，就是先分为三阳病与三阴病，然后再用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实等具体情况。张仲景就是以三阴三阳为纲的，“治病必求于本，本于阴阳”。这样就对一切疾病有了指导作用。六经辨证包括两方面的问题。其一，经脉和脏腑的关系问题。二者的关系正如张景岳所说的本末一样，故六腑有其经，五脏也有其经，在临床辨证的时候必须把它们区分开来。邪气浅时病在经脉，邪气深时病及脏腑，均会出现相应的证候。例如，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳经证，如同枝叶为病；当出现烦渴、身热、小便不利的太阳蓄水证时，就是太阳腑证，如同根本为病。虽然同为太阳病，但有经腑之分。其他诸经也都是如此。例如，阳明病出现缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、睡卧不宁，是阳明经证；出现腹满、便硬、拒按、疼痛、潮热，是阳明腑证。其二，脏与腑、经与经是有机联系的。脏腑相表里，阴阳的变化与病邪的出路以此为基础。例如，少阴病阳气恢复而能抗邪以后，有可能出现表病的证候，如一身尽热和尿血，就是少阴肾的邪气外出于膀胱。
六经所包括的脏腑经络有气化的特点。这是中医独特的理论。就如外界有风、寒、暑、湿、燥、火六气一样，人体六经也有风、寒、火、热、燥、湿六气，在发病的时候就会反映这一特点。例如，太阳为寒水之经，故太阳病里多水证和寒证，如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证均为水证。再如，阳明之气为燥，多见痞满燥坚实的燥病证候；太阴之气为湿；多见腹泻等湿病证候；少阳之为病会出现口苦，因为少阳之气为火，苦是火之味；厥阴之为病会出现气上撞心，因为“厥者尽也”，达到了极端，其气是风木之气，故上撞有力，甚而“心中疼热，饥而不欲食”。
古人把六经分证的方法概括为两句话。其一，“经者，径也”。六经就像道路一样，是邪气进退的出路，在辨证时必须据经来认识。中国民间还保留了这一历史痕迹，年长患者会询问医生：“我的病在哪一经？”由于经脉各有分布特点，才有太阳经为表、少阳经为半表半里、阳明经为里的认识。其二，“经者，界也”。六经病各有其界限和范围，包括发病脏腑、邪正关系、发病情况等等，所以在临床辨证的时候才能据经以认证。六经辨证的重大临床意义正在于此，反映了每一经病的客观规律和整个脏腑经络的病变。《伤寒论》据经而认证，据证而立法，据法而处方，为我们提供了一种执简驭繁的方法。理法方药的“理”就是辨证之理，必须先认识“经”这一关键环节。
四、六经病的传变
人体六经受邪以后，必然形成正邪斗争的局面，就涉及到了传经的问题。例如，太阳病是表证，正邪斗争也在于表，如果几天后头痛、恶寒、发热的证候没有了，而是出现胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热的少阳证，或大便燥结的阳明实证，就叫传变。
（一）六经病证传变的条件
邪气的传变要取决于一个条件，就是正邪斗争双方的力量对比。其中，关键又在于正气。如果正气抗邪有力，疾病就不传经。另一种情况，邪气已经传到里面去了，甚至传到阴经了，由于正气恢复和邪气衰退，邪气由阴经还可以退出来，临床上的战汗作解就是典型的例子。由此可见正气的重要性，陈修园把《伤寒论》的397法和113方总结为六个字“保胃气，存津液”。《伤寒论》说：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。”为什么这么说？就是强调保养正气。
虽然六经的病邪传变与邪气盛衰、治疗和护理是否得当有密切联系，但关键还在于正气。《伤寒论》的治法用药处方都是一分为二的，用麻黄汤发汗的同时就讲禁忌证，在什么条件之下可以发汗，在什么条件之下不可以发汗，为什么不可以发汗，应该发什么样的汗，汗出到什么程度。如果仔细体会，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是为了存正，但千万不要祛邪而伤正，那治疗就失败了。
如何在临床上辨析传经，是一个很重要的问题。张仲景告诉我们，传经与不传经关键要看脉和证的静与不静，也就是脉与证有没有发生新的变化。原文是这么说的：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是指太阳病说的，就是在太阳表证的阶段，如果脉还是浮脉，证也还是恶寒发热、头项强痛，就是不传，邪气仍在太阳的范围；如果脉见数急了，证也见到发烦、恶心，就是要传经了，邪气要从太阳经往阳明或少阳这两经传了。因此，传经要讲辨证，要从脉上来看，从证候来看。
（二）六经病证传变的类型
传经的形式有好几种。第一种是按六经顺序一经一经地传，这种传经形式叫循经传。例如，太阳之邪传经，就会传阳明或少阳。究竟是传阳明还是传少阳，还不能下结论。有人按照太阳、阳明、少阳的顺序，认为太阳传阳明，阳明传少阳。这不就把正邪的关系变成教条了吗？这就不叫辨证论治了。在太阳病篇，太阳病既有传阳明的，也有传少阳的，有多种可能。
传经的形式是建立在一定条件之上的。太阳传阳明往往是由于足阳明胃经的津液不足，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”太阳传少阳往往是由于气血亏虚，如“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”因此，传经的形式首先取决于正气抗邪的力量，哪一经抗邪的力量弱，就容易受到邪气侵袭。正所谓“邪之所凑，其气必虚”。
第二种是阳经直接传到阴经，这种传经形式叫表里传。例如，太阳和少阴是表里关系，如果少阴的阳气不足，就会出现太阳之邪传到少阴。
第三种是不经三阳的次第，一得病就出现三阴经的证候，这种传经形式叫直中。直就是直接，中就是伤中。直中的成因大多是邪气较重而气血虚衰，多见于老年人。在临床上经常可以见到老年人刚一感冒就出现脉沉、昏沉欲睡、手指尖发冷等少阴寒证，需要尽快用附子剂，而不能发汗，否则就会把肾气给拔了。
如果在三阳经发病的时候，不是一经一经的传经形式，而是同时出现两经或三经的证候，没有先后次第之分，称为合病。例如，既有太阳病的头项强痛，也可能有少阳病的胸胁苦满，还可能有阳明病的口渴喜饮。合病既有二阳合病，如太阳阳明合病、太阳少阳合病，也有三阳合病。合病是原发的，其成因往往是邪气较盛而正气不衰。如果正气已衰，可能就出现阴证了。
还有一种情况，就是一经之病未愈，另一经之病又起，在发病上有先后次第之分，就好像是传经之邪传而不尽的样子，称为并病。例如，太阳表证没完全解除，又出现胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证，太阳病在前，少阳病在后，是太阳少阳并病，就是太阳之邪要往少阳经归并了，就其形式来说也有传经的意思。因此，并病都是继发的。
合病和并病都不是一经的病，而是两经或两经以上的病。相比而言，合病是原发的，并病是继发的；合病的病情较急，并病的病情较缓。将来讲各论的时候，对于合病怎么治，并病怎么治，是有分解的。另外，合病和并病只限于三阳经的范围，故以实热证居多。
未完待续
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