免疫治疗药不是神药，肺癌患者选择免疫治疗，需要注意以下要点

自3月1日免疫治疗药物大幅度降价之后，PD1/PD-L1免疫检查点抑制剂从天价药直接进入平价药的行列，越来越多的病人选择尝试免疫治疗，甚至不少病人和家属把免疫治疗当做最后一根救命稻草。实事求是的讲，免疫治疗并不是想象中的神药。肺癌患者和家属在选择免疫治疗时要注意以下几点。

1.有敏感基因突变患者不选择免疫治疗

对于基因检测发现有敏感基因突变的患者，首选靶向治疗。我们所说的敏感基因是指EGFR、ALK、ROS1等基因，只要能找到靶向药可用且药物可及，在经济承受范围内，一线都尽量选择靶向治疗。即便是既有基因突变，PDL1高表达的肺癌患者，也是首选靶向药，耐药之后再考虑免疫治疗。

2.使用前尽量进行免疫治疗相关检测

研究显示MSI-H和微卫星高度不稳定的肿瘤对免疫治疗有很好的反应，肿瘤高突变负荷（TMB）的患者疗效较好，肿瘤细胞PD-L1（TPS≥50%）的表达越高，也可能更有机会出现肿瘤的缩小。所以，免疫治疗前尽可能进行这些指标检测，经济状况较好的话，可以行大Panel检测，里面涵盖免疫治疗相关指标。经济一般者，也可以考虑通过免疫组化检测PD-L1表达。如果体力状况不佳，PD-L1高表达（≥50%）患者可以行免疫单药治疗，这也是NCCN指南推荐的用法。

3.注意用药的时机

免疫治疗药不是神药，没有起死回生的作用。很多病人已经快到终末期了，家属仍要求用免疫治疗赌一下，这种做法不可取。严格的说，体力状况越好的病人，T细胞数量较高且越强大，免疫药物唤醒的T细胞数量越多，在清除肿瘤细胞中相对更能够发挥作用。所以，符合免疫治疗的晚期肺癌病人尽可能一线选择免疫治疗，而不是等到所有药用遍了，体质很差了，才考虑免疫治疗。

4.使用期间密切观察不良反应

免疫治疗药物因通过激发自身免疫功能而发挥作用，所以它有其自身独特的不良反应。比较常见的比如免疫性肺炎、免疫性肝炎、毛细血管增生症、甲状腺功能异常、免疫性心肌炎等等。所以用药前医生会充分评估，并进行肝肾功能、血糖、心电图、心脏彩超、甲状腺功能、皮质醇水平、眼科相关等检查，用药期间会密切关注可能不良反应，一旦出现严重不良反应，需要及时停药，并用激素处理。

5.起效没有那么快

相比较化疗和放疗，免疫治疗起效时间要慢很多，晚期肺癌常规2周期化疗后评估，根据评估结果决定是否使用原方案，免疫治疗可能需要2～3个月才能看到效果，甚至部分病人肿瘤部位因淋巴细胞浸润，CT上表现为略增大的假性进展的表现。免疫治疗一旦起效，效果会维持很长时间，所以，不要因为短期没看到效果就直接放弃不用。

6.根据经济状况和适应症选择合理的药物

目前共有8种PD1/PD-L1抑制剂，进口的O药、K药略贵，但都在非小细胞肺癌适应症中，小细胞肺癌目前NCCN指南批准的药物是PD-L1抑制剂度伐利尤单抗和阿替利珠单抗。国产4种免疫治疗药物价格都不高，信迪利单抗和卡瑞利珠单抗批准用于非鳞非小细胞肺癌，替雷利珠单抗批准用于肺鳞癌。所以，用药前应与医生充分沟通，根据经济状况和相应的适应症选择具体使用哪种药物。

胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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