太颠覆！70岁以上高龄老人降脂治疗“性价比”比年轻人高
通常，大家对70岁以上高龄老人降脂治疗持谨慎态度。但随着人类寿命大幅增加，这一观点或已不合时宜。2020年11月，发表在《Lancet》的一项研究出人意料地显示，70～100岁人群降脂治疗的“性价比”比年轻人更高。
动脉粥样硬化始于生命早期，并在此后的数十年内缓慢进展，直至在生命晚期突然引发临床疾病，如心梗和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。这一漫长的演变过程，LDL胆固醇是主要驱动力，既有来自动物实验证据、队列研究中的流行病学相关性、单基因和多基因人类疾病的遗传学证据，也有降低LDL胆固醇的随机研究的证据。因此，所有重要的一级和二级预防指南都将LDL胆固醇作为主要治疗靶标。
尽管LDL-C与动脉粥样硬化进展存在明确的因果关系，但既往研究表明，总胆固醇升高与MI和缺血性心脏病的相关性，随年龄变化有很大差异，在年轻人中的相关性要强于老年人。对于多数人，LDL胆固醇都是总胆固醇的主要组成。在许多研究中，70岁以上人群胆固醇升高与临床事件的相关性却消失了。这是因为，既往的多数研究都是在40～50年前所招募患者的历史队列中进行。当时的动脉粥样硬化性心血管疾病和其他慢性疾病的预防和治疗措施，与当前的临床实践相去甚远。
当前，人类的预期寿命大幅增加，部分是由老年人的健康状况得到改善所致。此外，年龄标准化的心梗事件发生率，年轻人的降低多于老年人，70岁以上人群发生心梗和ASCVD的比例则更高。
总之，随着预期寿命延长，高龄老人合并症减少，LDL-C升高对70～100岁人群MI和ASCVD进展的重要性，可能已经今非昔比。
发表在《Lancet》的该项研究，在当代的70～100岁的高龄人群中，考察LDL-C升高是否增加MI和ASCVD风险。
纳入了哥本哈根普通人群研究（Copenhagen General Population Study，CGPS）中基线时无ASCVD或糖尿病且未服用他汀的个体（20～100岁）。
使用标准的医院内检测方法来测量LDL-C。计算MI和ASCVD的风险比（HRs）和绝对事件发生率，估计了5年内预防1次事件的需要治疗人数（NNT）。
纳入CGPS中2003年11月25日～2015年2月17日之间的91131名个体。平均随访7.7（SD 3.2）年（至2018年12月7日），1515名患者首次发生心梗，3389名个体诊断ASCVD。
整个人群，LDL-C每升高1.0 mmol/L，心梗风险均增加（HR 1.34，95%CI 1.27～1.41），所有年龄组都是如此，尤其是70～100岁的人群。
整个人群和所有年龄组，LDL-C每升高1.0 mmol/L，ASCVD的风险也增加（HR 1.16，95%CI 1.12～1.21），尤其是70～100岁的人群。
与LDL-C低于3.0 mmol/L相比，LDL-C为5.0 mmol/L或更高时（即可能的家族性高胆固醇血症），80～100岁（HR 2.99，95%CI 1.71～5.23）和70～79岁个体（1.82，1.20～2.77）心梗风险增加。
LDL-C每升高1.0 mmol/L，每1000人-年的心梗和ASCVD事件数在70～100岁的个体中最高，年龄越小，事件数越低。
如果所有人都接受中等强度他汀，5年内预防1次心梗或ASCVD事件的NNT，在70～100岁之间个体中最低，年龄较小者NNT增加。
由此，作者认为，在目前的一级预防队列中，LDL-C升高的70～100岁人群发生心梗和ASCVD的绝对风险最高，而在5年内预防1次事件的估计NNT最低。
这些数据对于旨在减轻日益庞大的70～100岁高龄人群心梗和ASCVD负担的预防策略，至关重要。
随着老龄化日益严重，这些数据对于旨在控制或减少ASCVD的一级预防策略和指南具有重要意义。但是，仍需开展随机试验来求证70～100岁高龄人群他汀治疗的有效性和安全性。特别是，由于高龄人群肾脏和肝功能下降，他汀类药物代谢受损，以及伴随而来的潜在药物相互作用，他汀相关不良事件可能随着年龄增加而增加。
此外，在老年人群中，存在的死亡竞争风险使得处方更加复杂。但是，即使研究考虑到其他原因导致的死亡竞争风险，结果也依然相似。换句话说，该项研究结果表明，LDL-C升高的70～100岁高龄老人进行他汀治疗，将帮助许多老年人延长无心梗和ASCVD发作的生存期。该研究再次提示，降低LDL-C治疗或预防MI和ASCVD的获益没有年龄上限。
论文通讯作者，丹麦哥本哈根大学医院Børge Nordestgaard教授也表示，“随着全球70岁以上的人口比例迅速增加，这些数据提示，降低LDL-C的一级预防对减轻全人群心脏疾病负担潜力巨大。”
总之，随着人口老龄化的日益加剧，对于血脂异常的高危人群，降脂治疗越早越好，但无论多晚开始都有获益，即使是70岁以后！
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1644-1652.
Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33186534