髋部骨折后避免“二进宫” 何时启动抗骨质疏松治疗效果最佳？
骨质疏松性骨折很可怕，可更可怕的是再次骨折。髋部骨折患者作为骨质疏松性骨折中的最严重者，避免再次骨折很重要。令人纠结的是，预防性进行抗骨质疏松治疗（AOMs），可能会降低再次骨折的风险，但是AOMs还可能延迟骨折愈合。什么时候开始用药，能很好平衡风险获益，仍有争议。2020年9月，中国台湾学者发表在《Bone》的一项队列研究，考察了髋部骨折后开始AOMs的时机对之后骨折风险的影响。
骨质疏松症最严重的后果之一是髋部骨折，骨质疏松症相关疾病和死亡，大部分都都归因于斯。近20%的髋部骨折患者需长期照护，入住护理院可能性大大增加，相关经济负担也异常沉重。随着人口老龄化，全球范围内髋部骨折带来的医疗和经济负担持续飙升，有效地预防和管理迫在眉睫。
预防性使用AOMs可显著降低髋部骨折的风险。对于对髋部骨折出院患者，依从AOM处方是确保临床疗效、避免再次骨折的关键。
然而，探索启动AOMs最佳时机的研究有限。有报告显示，骨折后14～90天开始唑来膦酸治疗，可减少随后再次骨折的风险和降低死亡率，而在14天内开始AOMs并没有明显的临床益处。值得注意的是，该研究还提示，在14天内启动AOMs患者的健康状况更差、并发症更多。
其他研究主要聚焦了早期给药AOMs抑制破骨细胞，对骨重建和骨折愈合的影响。有研究表明，6周内给予唑来膦酸钠可延迟骨折愈合，且呈剂量依赖性。另有研究发现，术后立即使用阿仑膦酸钠可增加股骨骨密度，并推测这可能会降低随后骨折的可能性。
此外，到目前为止，大多数研究只对一个很窄的起始治疗时间范围（≤12周）进行了评估；在这些研究中，主要是在骨折后90天内开始AOMs提示有抗骨折获益。根据既往的研究，真实世界中AOMs的起始时间为骨折后0天～1年。因此，髋部骨折出院后启动AOMs的最佳时机，仍不确定，尤其是在真实世界中。
发表在《Bone》的该研究，在髋部骨折患者中考察了启动AOMs的时机如何影响随后的骨质疏松性骨折风险，以及处方AOMs的时机受哪些因素影响。
从台湾省健康保险研究数据库中，识别出≥50岁的髋部骨折并住院治疗的患者（n=77930）。
将9986例新诊断髋部骨折后≤1年处方AOMs的患者分成4组：≤14天开始AOMs（非常早）；15～84天（早期）；85～252天（晚期）；253～365天（非常晚）。
采用多因素时间依赖Cox比例风险模型，分析索引骨折后起始抗骨质疏松药物时间与再次骨折住院的相关性，并通过对数秩检验比较组间差异。应用多元逻辑回归分析，阐明了影响AOMs开始时间的因素。
结果显示，与15～84天开始AOMs相比，晚开始使用（85～252天）（HR=1.29，95%CI 1.03～1.66）与非常晚（253～365天）（HR=1.93，95%CI 1.29～2.89）开始使用均与骨折相关住院风险显著增加相关。敏感性分析和预先指定的亚组分析，结果相似。
在AOMs高依从性（药物持有率≥80%）患者中，非常晚开始使用AOMs的患者随后骨折相关住院风险显著增加（HR=2.56，95%CI 1.41～4.64）。
总之，AOMs的开始时机与年龄、年份、住院时长以及医院的认证水平和地理区域相关。在调整了与AOMs开始时机和患者依从性相关的因素后，AOMs的抗骨折获益仍然取决于及时开始AOMs。
本研究结果与既往研究一致，证明了高度依从AOMs对于确保抗骨折疗效至关重要。通过对依从性相似组进行比较，更明确了这一相关性，即仅在高依从性患者中发现AOMs开始时机与随后骨折风险之间有显著相关性，在依从性差的患者中没有发现。
这些结果表明，患者不仅必须尽早开始AOMs治疗，而且要依从这一治疗，才能获得抗骨折获益。
令人忧心的是，本研究队列中近4/5的患者没有依从国际公认的指南，髋部骨折后没有处方AOMs，这一严重问题需要进一步改进。
（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Bone. 2020 Sep;138:115452. doi: 10.1016/j.bone.2020.115452.
Timing of anti-osteoporosis medications initiation after a hip fracture affects the risk of subsequent fracture: A nationwide cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32464276/