平脉辨证病案：肝郁脾虚（便秘）

李士懋学术思想 医学小白的成长日记 前天

【学员诊治】邱某，女，21岁，某大学学生。2014年5月9日初诊：

便秘5年，二三日一行，初硬后软，精神紧张时加重，手足冷。月经后期，延后1周左右，痛经，以经期第1天为重。

脉弦减。舌淡。

证属：肝郁脾虚。法宜:健脾疏肝。

方宗：逍遥散。

柴胡9g  茯苓15g  生白术 30g  党参12g  炙甘草8g  当归12g  干姜6g

7剂,水煎服。

【师傅批改】改：当归30g；加火麻仁30g。

【学员诊治】2014年5月17日二诊：

大便好转，每日一行，现正值经期第3天，痛经减，量少。

上方加：肉从蓉12g、巴戟天12g。

【师傅批改】脉右洪数，左弦滑。舌红。

证属：转阳明热盛而水亏。

法宜：清热佐以滋阴。

方宗：白虎汤加干地黄。

生石膏18g  知母6g  干地黄15g  生甘草6g

7剂，水煎服。

【学员诊治】2014年5月24日三诊:

便仍每日一行，但觉量少，手足冷已除，经已净。

脉弦数减，洪象已去。舌淡红。

依5月9日方，加丹皮10g、栀子10g。

【师傅批改】脉弦数减，尺滑。舌淡红。

证属：气虚血亏。

法宜：益气滋肾。

方药：黄芪12g  党参12g  茯苓12g  白术12g  炙甘草7g  熟地15g  肉从蓉15g  山茱萸15g  天冬15g

7剂，水煎服。

【学员诊治】2014年6月14日四诊:

已无不适。脉弦数，沉取阳略弱，尺滑。

上方7剂，水煎服。

【师傅批改】脉同上。

证属：脾虚肝郁水亏。

方宗：逍遥散加干地黄。

柴胡9g  当归12g  白芍12g  干地黄18g  茯苓15g  白术10g  炙甘草7g

7剂，水煎服。

按:

（1）便秘，常以大肠蠕动论之，然中医视此症，甚为繁杂。师傅常讲:“在上大学时，秦伯未老师给我们讲的便秘，印象至深，影响我一生。秦老师将便秘比作河里行舟。舟能行需要两个条件，一是有水，一是有风，舟方能行。秦老师讲课风度翩翩，比喻形象，深入浅出，历历在目。”

风为何?乃人身之气也；水为何?人身之阴液也，两者缺一不可。气从何来?先天元气根于肾，后天之气由脾胃化生。气之行，须肾的气化，脾的化生，心的主宰，肺的治节，肝的疏泄，三焦通调，六腑传导。阴之布，须肾水升，脾胃化生输布，肺的宣发肃降，肝的疏泄，三焦六腑之通调。五脏六腑共同参与，才能够顺畅地解下大便，任何一个环节的障碍都可以引起便秘。若掌握了每个环节病变的特征及机理，又能有针对性地选择相应方剂，则便秘一症自可全局在胸，而不囿一方一法之死套。灵活辨治，此即中医的辨治观和整体观。便秘如此，他病亦然，此真乃授人以渔也。

（2）本例一诊脉弦减且经量少，弦乃肝郁，减为阳气不足，经量少乃血虚，方以逍遥散，健脾养血疏肝，重用生白术以健脾益气，推动大便排泄;重用当归、麻仁滋其阴血，一则益气，一则养血。因其手足冷，乃脾阳不能温养四末，加干姜者，以温养脾阳。

（3）二诊何以突转脉洪数?或因首方温燥，或因经期血下阳乃行?不论因何所致，见洪数之脉，此乃气分热盛之白虎汤脉。脉变则证变，故断然以白虎加生地予之。

（4）三诊何以转之气虚水亏?盖因上诊热盛，壮热可耗气伤阴，热退后转气虚水亏，与四君子加黄芪以益气，熟地、山茱萸、天冬、肉苁蓉以养阴血。大便日一行已月余，且脉亦正常，当为便秘已愈。

每诊方药各不同，乃脉变则证变，治当谨守病机，因证而异，此亦中医之恒动观。

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