6张处方教你成功「避坑」——糖尿病合并高血压治疗的用药误区

*仅供医学专业人士阅读参考

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糖尿病合并高血压对心脑血管的危害具有协同效应,并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险,减轻靶器官损害,降低致死率和致残率,提高患者生活质量,延长寿命。
怎么用药能有效治疗糖尿病合并高血压?哪些药不能用于治疗糖尿病合并高血压?今天通过一道小测试+6个处方,我们一起盘盘怎样避免糖尿病合并高血压治疗六大不合理用药(答案见留言区)。

不合理处方1:

首选吲达帕胺治疗2型糖尿病合并高血压

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处方分析

噻嗪类利尿药(包括噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺)小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响;如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱(如低血钾)以及血糖、血脂和血尿酸升高,故般不作为糖尿病合并高血压患者的一线用药
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压作用明确,可改善糖代谢,而且可减少尿蛋白排泄,对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。糖尿病合并高血压首先考虑使用ACEI或ARB,如需联合用药,应以ACEI或ARB为基础加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或利尿剂,合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。如需应用利尿剂和β受体阻滞剂时,宜小剂量使用。

建议

用ACEI(依那普利等)或ARB(坎地沙坦酯等)替换吲达帕胺片。

不合理处方2:

硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压

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处方分析

硝苯地平为短效钙通道阻滞剂,在扩血管的同时,由于血压下降速度快,会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强,使血流动力学波动并抵抗其降压作用,不适合糖尿病合并高血压的患者使用
但其长效制剂(如硝苯地平控释片)降压效果强大而平稳,可以减少血压波动,有利于保护心、脑、肾等靶器官,每天只需服用1次,患者依从性更好,对代谢影响小,适合糖尿病合并高血压的患者长期使用。

建议

宜选用硝苯地平控释片(30mg,1日1次,口服)。

不合理处方3:

普萘洛尔治疗2型糖尿病合并高血压

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处方分析

普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂,竞争性阻断β1和β2肾上腺素受体,进而对糖脂代谢和肺功能的不良影响;阻断血管上的β2受体,相对兴奋α受体,增加周围动脉的血管阻力,可加重糖尿病周围血管病变,故不适于糖尿病合并高血压患者的治疗
高选择性β1受体阻滞剂(美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔)特异性阻断β1肾上腺素受体,对β2受体的影响相对较小,对血糖、血脂的影响很小或无影响,适合糖尿病合并高血压患者的治疗,尤其是静息心率>80次/分的患者。

建议

宜选用富马酸比索洛尔片(5mg,1日1次,口服)。

不合理处方4:

坎地沙坦酯治疗2型糖尿病肾脏病变、

肾功能不全、高血压

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处方分析

ARB(坎地沙坦酯等)扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉,使肾小球滤过压下降,肾功能减退,肾小球滤过率降低,血肌酐和血钾水平升高。因此,对慢性肾脏病4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐的变化。血肌酐水平≥265μmol/L(3mg/dl)者,慎用ARB。
血肌酐水平≥265μmol/L者,慎用ACEI。
钙通道阻滞剂(如苯磺酸氨氯地平)是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时,长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。

建议

宜选用苯磺酸氨氯地平片。

不合理处方5:

坎地沙坦酯+马来酸依那普利

治疗2型糖尿病合并高血压

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处方分析

不推荐ACEI与ARB联合应用,因为动脉粥样硬化性心血管病获益没有增加,高钾血症、晕厥及肾功能不全等不良事件发生率却增加。

建议

单用坎地沙坦酯片或马来酸依那普利片。

不合理处方6:

氢氯噻嗪+富马酸比索洛尔

治疗2型糖尿病合并高血压

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处方分析

噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响,不建议两者联用。
β受体阻滞剂尤其适合有心率加快等交感活性增高表现的高血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血压。优化的联合方案为β受体阻滞剂+长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如苯磺酸氨氯地平)。钙通道阻滞剂具有的扩张血管和轻度增加心率作用可抵消β受体阻滞剂收缩血管和减慢心率作用。

建议

宜选用富马酸比索洛尔片合用苯磺酸氨氯地平片。

划重点

糖尿病合并高血压首选ACEI或ARB,不宜首选噻嗪类利尿药。
糖尿病合并高血压宜选择长效制剂,不宜选择硝苯地平。
静息心率>80次/分的糖尿病合并高血压患者,宜选择高选择性β1受体阻滞剂,不宜选择普萘洛尔。
血肌酐水平≥265μmol/L者,慎用ARB、ACEI,宜选择钙通道阻滞剂。
不推荐ACEI与ARB联用。
不建议噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用。
参考文献:
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会,高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版).2017,9(7):28-126.
[2]中华医学会,高血压基层诊疗指南(2019)[J].中华全科医师杂志.2019,18(4):301-313.
[3]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管防治,2019,19(1):1-44.
[4]国家卫生健康委员会疾病预防控制局.中国高血压健康管理规范 (2019)[J].中华心血管病杂志,2020,48(1):10-46.
[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):292-344.
[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.
[7]崔宇超,李雄方.基层社区利用健康档案对辖区内高血压患者用药情况的统计与点评[J].今日药学,2015,25(4):303-305.
[8]陈博雅.一例高血压合并糖尿病肾病联合使用ACEI和ARB的病例分析[J].北方药学,2016,13(9):184-185.

本文首发:医学界临床药学频道

本文作者:葛金华

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