[以案说医]刘茂才: 木盛乘土心神失养郁证医案

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刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出[以案说医]栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

[基本资料]

许某某，女，30岁，籍贯：汕头

01 [发病过程]

患者许某某，失眠8年余，以入睡困难为主，平素易怒易哭，曾至心理科就诊诊断为抑郁症，多次至外院门诊就诊，予服用奥氮平后可入睡，但副作用较大，现为求中医诊治，故慕名来诊。

02 [首诊证候]

初诊（2014.11.11）：证见失眠，易怒易哭，纳可，小便调，大便烂，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。

03 [辨证论治]

诊察之余，刘茂才教授认为，对郁证的治疗应根据病机特点，以理气开郁、畅达气机为则，并根据是否兼有血瘀、火郁、湿滞及气血阴阳亏虚等而分别采用活血、降火、化湿、养心安神、健脾补肾养肝等法。

此患者四诊合参，当诊为郁证（肝气郁结、横逆犯脾、心神失养），以疏肝解郁、健脾畅中、养心安神为法，拟方如下：

柴胡15g，郁金15g，合欢花10g，茯苓15g，浮小麦30g，大枣10g，枳壳10g，赤芍15g，白术15g，栀子10g，党参15g，首乌藤30g。

水煎内服，共7剂。并嘱其调畅情志。

04 [随诊过程]

二诊（2014.11.18）

服用前方后，易怒易哭等情绪问题减轻，睡眠障碍改善，但大便仍偏烂不成形，怕冷，此乃病久及肾，故在前方基础上加用益智仁温肾止泻，继服七剂，并继续嘱其注意情志调护。

三诊（2014.11.25）

睡眠障碍、易怒易哭明显好转，大便偏烂情况改善，因担心病情反复，要求继服药巩固疗效，遂以上方稍事加减服用，随访两月郁证情况好转稳定。

05 [按语]

郁证病因多属情志内伤，发病涉及肝心脾肾，其中与肝的关系更为密切。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不畅，肝失疏泄，可导致五脏气血失调。肝气郁结，横逆犯脾，则出现肝脾失和之证。忧思伤脾，脾伤则气血生化无源，气血不足，故出现心脾两虚及心神失养之证。再者，肝郁化火，火郁伤阴，损及心肾之阴，出现阴虚火旺之证。正如《类证治裁·郁证》所云“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”

刘教授总结前人对郁证的诊治，认为郁证多属虚实夹杂，其始于肝失条达，疏泄失常，表现出气机郁滞之象，气郁则湿不运，日久则病及血，乃至化火伤阴，损及心脾，虚实并见。故刘教授在临证中，主张“疏肝解郁、健脾畅中、养心宁神”，遣方多用疏肝理气解郁之药，如大量使用柴胡、香附、枳壳、郁金、陈皮、合欢皮以疏肝理气、解郁宁神，肝气乘脾而见腹胀、腹泻者多加用白术、茯苓等以健脾祛湿，气血亏虚者多加用党参、当归、首乌藤、大枣、浮小麦等益气养血宁神之品，气郁化火者则加用栀子、丹皮、黄芩以泻火，诸药运用得当，故屡获良效。

此外，刘教授认为，郁证的治疗应结合精神治疗，病家应移情易性，保持心情舒畅，避免不良精神刺激。综观本案，抓住病机，选药精当，值得学习。■