【案例】肝癌合并癌栓如何成功治疗？借鉴一下别人的成功经验！

癌栓是肿瘤常见的并发症之一，即发生在血管或者淋巴管中类似于血栓一样的癌细胞。癌栓会侵犯血管或者淋巴管，导致血液凝血功能障碍，出现异常凝血，最终癌细胞聚集形成。

肝癌癌栓通常出现在肝癌晚期，由于肝癌细胞具有特殊的生物学特性以及肝脏的解剖学特点，肝癌细胞容易侵犯肝脏内的脉管系统。特别是在门静脉系统，肝癌细胞很容易形成门静脉癌栓，也就是我们所说的肝癌癌栓，而且发生率高达40%-60%。

案例一

仑伐替尼治疗后实现长生存

2021年3月27日，《世界肝病杂志》报告了一例伴门静脉肿瘤血栓（PVTT）的晚期肝癌患者，在接受仑伐替尼治疗后转化为可手术切除。

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案例分析

一名59岁男性患者，慢性丙型肝炎，2年前因单发HCC接受肝节段切除术和胆囊切除术，常规术后随访来院就诊。

腹部计算机断层扫描显示一个肝脏弥漫性肿块位于外侧节段，巨大的门静脉肿瘤血栓从脐部延伸到门静脉主支和对侧门静脉第三支（Vp4）。

图注：肝细胞癌伴门静脉肿瘤血栓在仑伐替尼治疗前的图像。A:计算机断层扫描图像。箭头表示门静脉肿瘤血栓;三维图像。黄色肿块显示存活的门静脉肿瘤血栓，延伸至对侧门静脉第三支。

实验室检查：除天冬氨酸转氨酶（52 U/L）和des-γ-羧基凝血酶原诱导的蛋白水平（107 mAU/mL）略有升高外，其他实验室检查均正常。心电图、胸片和动脉血气检查均正常。

患者被诊断为不可切除的HCC并伴有门静脉肿瘤血栓时，开始接受仑伐替尼治疗，剂量为12mg。开始使用仑伐替尼两周后的CT显示门静脉肿瘤血栓消退（11%），部分增强消失，退至对侧门脉二级分支。3个月时，CT显示门静脉肿瘤血栓已经消退，已退至对侧门脉一级分支。疗效评估为部分缓解（PR）。

在治疗期间，肝功能维持在Child-Pugh A（5分），白蛋白-胆红素（ALBI）评分为-3.45至-2.93。没有出现与治疗相关的不良反应（TRAEs）。

图注：经仑伐替尼治疗后肝细胞癌合并门静脉肿瘤血栓的图像。答:治疗后两周ct图像。门静脉肿瘤血栓消退，部分增强增强消失;B:治疗后3个月ct图像;C:治疗三个月后的三维图像。PVTT恢复到对侧一级分支，造影增强消失。箭头表示PVTT。

停用仑伐替尼7天后，行左叶切除合并门静脉肿瘤血栓切除术。术中未发现肝内卫星病变、腹水或播散性结节。病人的术后病程恢复良好。宏观上，实质处的原发肿瘤不明显。门静脉肿瘤血栓显示一个白色到棕色的结节，大小为60mm×30mm×25mm。显微镜下，原发病灶表现为纤维化变化，伴有血黄素沉积。在一些区域，中度到低分化的肿瘤细胞和坏死的肿瘤细胞被肉芽组织和纤维化包围。大部分门静脉肿瘤血栓呈坏死。术后8个月未见复发迹象。

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结论

1、HCC合并门静脉肿瘤血栓的患者通常具有侵袭性病程、肝功能储备减少、有限的治疗选择、治疗后较高的复发率和较差的总生存率（OS）。据报道，在最佳支持治疗（BSC）下，中位OS仅为2-4个月。对于这类患者，一线治疗推荐仑伐替尼或索拉非尼。但手术切除仍然是获得长生存最主要的手段。

2、本案例是第一例HCC合并门静脉肿瘤血栓，经仑伐替尼治疗后成功行根治性转化肝切除术。

案例二

肝细胞癌合并下腔静脉癌栓的成功治疗

下腔静脉癌血栓（IVCTT）是肝主静脉肿瘤血栓的进一步延伸。在某些情况下，IVCTT可流入心脏和肺，导致心脏流入道阻塞、肺栓塞和远处转移。肝癌合并IVCTT患者预后极差，多在短时间内出现肝功能衰竭或癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞等，若不进行治疗患者中位生存期（OS）仅为3个月。

2021 年 5 月28 日，《Medicine》杂志发表了一例HCC合并下腔静脉癌血栓患者经立体定向体放疗联合分子靶向药物后手术治疗成功。

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案例分析

一名52岁男性患者，HBV感染10年以上，到当地医院进行常规体检，腹部超声检查发现肝脏肿块。患者否认有发烧、体重减轻或厌食症。多年来定期接受恩替卡韦抗病毒治疗（每日口服0.5 mg），无饮酒史。

动态增强CT扫描显示一个大小约4.3 cm×6.3 cm的肝肿块，位于肝第七节，下腔静脉内有血栓。影像学检查还发现门静脉高压、脾肿大和食管静脉曲张的证据。

图注：CT动态增强扫描表现。A:横切面为肝VII段，大小约4.3 cm × 6.3 cm。B:在冠状面上下腔静脉有血栓的肝脏肿块。C:矢状面下腔静脉血栓。下腔静脉。

患者的HBV DNA拷贝数低(<1.0×10^2)。去- γ -羧基凝血酶或维生素K缺失蛋白（PIVKA-II）水平为119 mAU/mL（正常范围：6.00-32.50 mAU/mL）。

甲胎蛋白升高（614.1 ng/mL；正常值< 8ng /mL），肿瘤标记物癌胚抗原和癌抗原19-9阴性。肝功能按Child-Pugh分级为A5。最后，患者被确诊为晚期HCC合并下腔静脉癌血栓。

临床方面，患者ECOG评分为0，中国标准IIIa期，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期为C期，无腹水、脑病等相关临床症状。HCC合并下腔静脉癌血栓罕见，预后极差。

经多学科团队推荐SBRT（放疗剂量：40 Gy/5次，超过5天）联合索拉非尼治疗（400 mg，每日2次），以缓解症状，保留肝功能，并防止进一步恶化。

SBRT联合索拉非尼治疗后2个月进行早期动态增强CT和磁共振成像，显示肝内肿块的血管分布已消失。肝右静脉及下腔静脉未见血栓形成。甲胎蛋白下降至57.74 ng/mL。

图注：SBRT联合索拉非尼治疗后(2个月后)动态增强CT (A)和MRI (B)扫描结果。早期动态增强CT (A)和MRI (B)显示肝内肿块的血管分布已消失。肝右静脉及下腔静脉未见血栓形成。IVC =下腔静脉，MRI =磁共振成像。

经过进一步的咨询，多学科团队确定，手术切除将是患者的最佳选择。患者同意开腹切除右肝后叶。术中发现明显肝硬化，肿物大小约1.4 cm×1.3 cm×0.6 cm，位于肝右静脉旁。此外，在肝右静脉入下腔静脉汇合处发现血栓，并将其取出。

组织病理学检查示手术切缘游离，肝肿块组织坏死纤维化，炎症细胞浸润以泡沫细胞为主，含铁血黄素沉积，与放疗后反应一致。未见肿瘤残留，周围肝脏为结节性肝硬化。

下腔静脉癌血栓中发现癌细胞，免疫组化染色显示Hepa(+)、Arg(+)、glypican-3(+)、细胞角蛋白(CK)8/18(+)、甲胎蛋白(-)、muc1(-)、CK7(-)、CK20(少数+)，HCC为低分化。

图注：下腔静脉肿瘤血栓的组织病理学检查及免疫组化染色。

患者恢复迅速，无任何并发症，1周后出院。随后接受抗HBV治疗和索拉非尼治疗。

患者术后12个月无病生存，ECOG表现状态评分为1，甲胎蛋白和PIVKA-II水平正常。

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讨论

本病例在SBRT联合索拉非尼治疗后2个月，进行早期动态CT增强和磁共振成像，显示肝内肿块的血管分布已消失。此外，肿瘤血栓在肝右静脉和下腔静脉被发现已经缩小。多学科团队中适当的专家和及时的治疗干预对于提供最佳的治疗是至关重要的。

经立体定向体放疗联合分子靶向药物后手术治疗或许是HCC合并下腔静脉癌血栓患者的一个很有前途的治疗策略。

参考来源：

https://www.wjgnet.com

https://europepmc.org

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