反问：2021年全面DRG付费，还有多少路要走？

透过由政策推动带得火热的DRGs市场，我们尝试来推演一下这场博弈登场将带来哪些挑战……

文 | 周嫘

DRGs终于从半温半火式的沉潭多年中喷薄而出，在强权医保管控背景下迎来了新的火爆。DRGs迎来了一轮鼎盛之势。一边是医保支付方式全面推进DRGs改革的高歌猛进，一边是DRGs推进进程与医院业务实际之间、信息之间的沟壑，但无论如何，医保支付和医院的新一轮利益博弈拉开序幕。透过由政策推动带得火热的DRGs市场，我们尝试来推演一下这场博弈登场将带来哪些挑战：

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全面推进DRGs支付的理想未来

平衡医保—医院—患者之间三方利益，实现医保资金基本可控，医院实现大医院治大病获得更高的支付权，小医院治小病获得低的支付权但数量基数大，患者实现，大病花大钱，小病花小钱，从而保障基本利益。一片祥和，桥归桥、路归路、溪水入河、河入大海、岁月静好的模样。

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不是那么美好的现实

按DRGs付费的起始点即是医保资金穿底，为了有效保障资金安全而纳入的新的支付工具。DRG称之为按疾病诊断相关分组，即根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格，收费、医保支付标准。

以这个基本原理为出发点，不讨论病人入组分组的技术问题，目前市场上通行的分组器已经N种，每种都有数据支撑和分组逻辑，这个问题不是医院层面上讨论的问题，那么，从医院视角出发将面临的挑战的难点是？

1、最大的挑战：即是医院业务层面的核心问题，医疗行为与医疗文书的统一性问题。而这个问题不仅仅是有没有上信息化的问题。其核心在于：病历能否客观、忠实反应医疗全过程。

对于医院来说，病历质量的管理，就不再是用陈旧的病历分级的管理方法来进行病历质量评价了，而是必须要建立“每一出院病人都能对应到一份完整无缺的病历”。这只是万里长征的非常重要的第一步。

2、病种和定价付费之间的爱恨情仇背后的深层次的“文化属性”问题：

在推行打包付费之前，我们国家一直在推进单病种付费，从单病种付费的执行和临床反馈来看，一直都是公说公有理，婆说婆有理，但通常是临床医疗费用逼近病种定价或超过病种定价。由于单病种付费只是涉及到一部分病种，同期还并行着项目付费及总额预付等，总对收入的影响并不大，所以关注度一直不够。

单病种付费的热潮随着DRG的火热再一波掀起，有些地方，医保发现DRGs执行起来复杂程度高，于是就先推进单病种付费，把单病种付费推扎实了再往下推进DRGs。

首先，医保中心推进病种定价表，医保中心与医院按定价的70%结算，30%结余归医院。

这对于医院的挑战则是，如何基于病种定价进行倒推，建立院内的病种路径，最理想的方法是地方在推出病种定价表时，同时公布相关病种路径。基于路径，对于诊断的规范性、支持诊断的关键要素项目、诊断后的治疗、用药、手术术式、耗材的选择等等都有效规范清楚。如此，方可有效解决“行政管理与临床专业”因信息不对等带来的管理扯皮问题。

恰恰，最难的难点不是如何建立临床路径这类规则的问题，而是管理者对于规则的态度和敬畏心的深层次的“文化属性”问题，通常，我们往往是个人意志的决定性因素和其权力位置相关。个人主观经验高于规则和无视规则的现象是个通病。因此，建立规则、守住规则、完善规则、敬畏规则——这是看不见摸不见但能感觉得到的最难难点。

3、按“病种付费”逻辑打通，路径制度落实后的医院变局

假设，按病种付费的逻辑执行层面上打通后，医院院内管理就可以基于不断的路径优化，真正意义上的完善诊疗的质量与效率之间的平衡，从而推进临床质量的深层次改善。

以常见的手术病人为例，术前的诊断支持将从效率上改变，先住院上床，再安排检查之类的术前待床问题就可以解决，而支撑诊断的检查项目、手术涉及到的耗材、手术时间的安排等等都可建立可视的关键点，逐步优化。

以常见的内科病人为例，虽然说，多诊断是目前内科类病人的常见现象，因为基层医院内科病人趋于老年慢性病病人，多病并发是常态，那么，抓住主要诊断，控制急性期，病情稳定以后基于诊断的出院标准出院，随之，随访和居家病床管理跟进服务。以此为基础，30日重复入院的指标进行监控，则可以有效管控内科病人在院内转来转去和重复入院的问题。

随之而来医院的改变将是：

1）手术类的住院病人转速随之提升从而释放出来更多的病床。内科诊疗建立基于主诊断为要素的诊疗流程和标准同样可以追踪并有效的缩短病人在床时间，释放出相应的内科病床。

2）病床的空置率问题将是对于新院区和院长们的心理和财务上的多重挑战，其实，空置的病床虽然从短时间来说带来固定资产方面的资源浪费问题，但这并非主要的核心问题，空置的病床带来的价值将是有效降低人力成本和临床管理费用，从而腾出资源，进行资源的重新优化配置。基于管理应对的是：我们在重新评估临床价值时将可建立单床成本的管理视角，从而实现单床成本效率的优化。

3）诊断的标准化水平提升后，基于诊断能力的支撑要件就浮出水面，如何提高收治病人的含金量，其中真正值得下功夫的将是含金量病种的选择。这类病种通常表现为：难度相对高相伴风险适中或自费病种（后面专门说自费），支撑诊断的平台学科的建设就变得重要起来，如果医院想参与肿瘤病种的收治的话，病理学的发展就突显其重要价值。病理学科的基础、前沿发展的投资价值变得重要。基于区域内的高发肿瘤类病种，对应相应的病理亚专业组的推进，支撑学科的向前发展。

4）自费病种、自费病人、自费项目的开展，将成为医院新兴的运营项目，很少再有人想着开展什么项目就入医保了，或者用医保项目来套自费项目了。除了管控手段的加强以外，钱在自己兜还是在“医保婆婆”兜的道理不说就清楚得很。然则，自费过度将成为医疗监管的重要问题。

5）套高诊断（或高标化病历）的问题，这个问题不是新问题，在医院一边要追求创收，而一边要检查病历质量的时代就经常出现根据检查编诊断的现象，所以，套高诊断这问题是历久弥并且将持续存在的问题，多发于内科，不敢保证医院一定会不包庇。而随之而来的则的检查和管理的难度加大，监管难度也变得更复杂一些。

6）假设一切都按照设计的逻辑往前运行，医院也按规则出牌，按病种支付的逻辑正常往前高效推进，那么，医院可得30%左右的病种节余毛利，那么，医院将迎来的是超过10%的账面亏损（还不包括整体收入规模下降后所引发的费用成本率上升的问题）。目前，各医院常见的人力成本是40%，管理费用率20%；各医院的财务报表上的亏损并不能反应真正的捉襟见肘，通过账期调整，调控现金流能提高资金的使用效率，以减少资金压力，这不是新鲜事。但迎面而来将是真正的财务亏损，于是，有目标的进行医院资源重构、重组变得紧迫起来。不管是主动还是被动，公立医院的床位资源被挤占出来将是躲不掉的。而如何用好公立医院的资源，进行多产业重组，或非医疗服务的深层次开发、甚至，如何提高患者粘性，提高获客能力等等，这些都将变得现实，这些在我原来的公众号里多次讨论，不再赘述。

综上，医院如何正视医保压力，先行主动变革，并且把按病种付费从管控压力转为运营引导，这样会更从容得多，在未来改革上反而能赢得战略调整时间，实现运营模式改革的破冰。

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赵斌提出的“死亡螺旋”

引入新支付方式的初期（混乱期），由于医疗机构不了解规则，应对策略就是大规模抢夺病人，抢占市场，出现结算分值的单价下降，强烈抵制改革的情况。在经过最初的适应期后，大部分医院在了解规则后，开始调整策略，高等级医院选择危重病人（被动或主动），次级医院开始收治更多的年轻病人，显示出分级诊疗的效果，大家都获益的情况。但是，如果这一时间不做好管理，没有有效控制各个医疗机构的轻病住院等冲点等行为，则会导致分会单位逐步下滑，导致和病种（组）实际支付价格的下降。最后，随着各个病种实际支付价格的不断下降，所有医院不得不进入冲点状态，大量收治轻病人，通过各种方式进行诊断升级、规避监督等方式，最终导致各病组实际支付价格的进一步下降，最终引发这一支付方式的崩溃和解体。这一问题尤其需要关注，制度虽好，如无法有效管理，反而是一种毒药。

赵斌作为一个学者的理性、严谨让我敬佩。如果医保中心所辖支付医院的主体为多法人，那么这一现象发生的难度随之加大，用好“囚徒困境”的方法，很容易破解非利益共同体的各松散主体医院一致行为。但如果通过某医保中心所辖支付的医院为达成利益共同体的多个医共体医院，而这些医院能实现一致行为的话，那么，由此带来的管理难度、监督难度随之上升，利益一致带来的行动一致的坏处是，当新的支付方式所带来的医院内部管理难度加大，管理者向内管理执行力不够时，那么一致向外冲击政策将成为一种大概率的必然行为。

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重提“服务人次法”的设计逻辑

2009年初创，2010-2012年打磨并尝试落地的“服务人次法”的绩效逻辑是，从收入减支出的视角上跳出看来医院的绩效分配为前提，把视角放在病人身上，首先定义的是：每出院一个病人做为一个绩效的核算点，数据依据是病历，要求每出一个病人即科室做到完整输出一份病历，无病历不核算。其次，把病种的难易度作为临床医疗价值的体现，而非关注职称，因此，病种的诊断标准化就提出，如果要进行病种的评价，则前提必须有一个标准的诊断，再次，把手术分级、是否危重、是否抢救、病人年龄等等做为影响大夫护士的工作强度，于是，手术分级的规范性，抢救等要素必须记录完整，同时还需要能实现关联证实和证伪，以实现记录的准确性。从而综合下来形成“1+权重+因子”每患者的底层评价框架用以评价每一个出院患者的价值。

今天看来当初坚持的可贵价值，很是欣慰！一路走来虽不易，但我们仍然没有放弃最初的理想！时至今日，我仍记得初创时讨论时反复强调的“我们要鼓励大夫忠实记录医疗全过程”，“输出一份完整病历是大夫的法定义务”等等这些原则。并且，从初创初期，我们的定位就是为有一天“全面推进DRG付费”当好的垫脚石，我仍然感谢当年和我站在一起的初创团队的伙伴们，也仍然坚定的相信，我们在推动医院进入DRG付费的强制政策时，能帮医院快速领先一步，赢得在战略转型的时间。

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再谈未来医院管理之挑战

流程，规则，仍然是未来医院管理之重要挑战。落到临床治理，其最基础的流程和规则就是“病种路径”，如果有100个病种，则应该有100个路径。落到行政部门，则是管理流程、管理路径、考核规则；改革过程中，即要强调有执行力的人的标杆示范作用，又要做到把“流程、规则”形成后的去“人”化或叫去“私心”化，建立一套机制从而不断优化流程，规则。

DRG的到来将全面终结以收入、以规模定英雄的时代，反而，慢慢的医院规模发展将逐渐回归理性，医院向内的管理难度挑战将越来越大，人力费用、管理费用及其他成本费用的高企也将让医院背上沉重的包袱。标准化病种管理、精确以病种运营的视角来运营专科，精减床位规模，提高床均产值，从规范流程到精减流程，战略性提高技术能力，资源闲置到向外整合资源，财务报表可调账空间越来越小等等这些深度变革会一点一点走来。

未来已来，我们将一如继往当好医院的参谋部，与大家一起前行！