小青龙汤的应用、医案与解构

小青龙汤在临床上应用非常广泛。为什么用青龙来取药方的名字呢？传说中的“龙”有两方面能力：在天上可以行云布雨，在水里可以翻江倒浪。行云布雨就是出汗，翻江倒浪就是利水，因此它有很大的能量。取名青龙还因为作为小青龙汤主药的麻黄，颜色是青色的缘故。

小青龙汤方在康治本里没有出现，一直到《金匮要略》才出现小青龙汤、小青龙加石膏汤。到了宋本《伤寒论》也出现了小青龙汤，其主要的病因病机为“伤寒表不解，心下有水气”，这10个字的确概括得非常好。

“伤寒表不解”，意思是说患者还有点恶寒、发热无汗、脉浮紧、头痛、身痛这些表证存在；“心下有水气”，则说明其痰饮、吐出来的东西如清水状，同时可能在心下有轻微压痛、悸动。

小青龙汤证在临床诊治的时候要注意，“痰”是鉴别的重点。因为“心下有水气”，所以首先痰就比较多、清稀，容易吐出，有时如泡沫状，吐到地上很快变成水一样，这种症状就是小青龙汤适应的特殊情况。

有的患者会感到舌凉，这也是非常重要的鉴别点；假如有鼻涕，也多是比较清稀的，假如鼻涕有黄稠的，说明已经有化热，使用小青龙汤时就要小心了，需要加药，一般和麻杏甘石汤合方。

有的患者，因为长期有痰饮在身体里，就会表现出来脸色偏暗，特别是眼圈、两侧脸颊部位，刘渡舟先生称之为“水色”，临床上要注意这一点，有的患者平时可能不会表现出来，但是只要一感冒，这个“水色”的症状就会出现。小青龙汤证的脉象，有外感的时候，脉是浮紧；无外感时，脉浮就不明显，但是紧一般都有。假如脉象是细微的，就要小心，用这个方子就要仔细考虑，一般不适合用此方。因为细微多是虚人的脉象，假如直接使用小青龙汤，有的患者会汗出不止，四肢厥冷；也有的患者会出现鼻子出血、头晕、头痛、失眠等等症状。

小青龙汤证患者的舌头，一般讲变化不大，舌苔一般是白的，同时有水滑，看上去很湿润，甚至张口会有口水滴下来。舌头假如实质发生变化，比如胖大、嫩、齿痕，那就要小心，说明痰饮长期在体内，造成阳气不足，那在使用的时候，就该考虑加附片，如果有恶寒，就更应当用附片，当然量不用很多，一般5～10g。

以上叙述的几个症状，就是临床使用小青龙汤时经常碰到的。而咳嗽这类症状，一般使用时是咳嗽多点，气喘少一些。因为小青龙汤一般是针对咳嗽的，小青龙汤方子本身就是麻黄汤加减，把杏仁去掉了。如果有的患者既有咳嗽又有哮喘，甚至哮喘很厉害，那杏仁就要加进去。这点书里都有交代，在小青龙汤的加减里面都讲到这个问题。

医案：

某男，35岁，其母亲陪同来诊。咳嗽1年，看了很多中西医，已经不信药物。后经劝说，愿再试服一次汤药。视其舌体淡，苔水滑样，有黑眼圈，否认失眠熬夜，夜间咳嗽不多，不影响睡眠；痰涎清稀不稠、形如泡沫，落地顷刻化水，容易咯出；脉紧，舌色淡嫩。为小青龙汤证。处方：麻黄6g，桂枝6g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，半夏10g，白芍6g，甘草6g，附片5g，3剂。

此方连服3剂后，咳嗽减其大半，后以苓桂五味甘草汤加干姜、细辛，又服6剂，咳嗽基本控制，交代患者灸中府穴，左右轮换灸，每天5分钟。咳嗽了1年的疾病就这样得以治愈。

从这个病例可以看出，小青龙汤是非常厉害的，只要是对证，一年来的咳嗽，马上就会见效。同时要记住，用小青龙汤治好后，不要还坚持用它，要换用茯苓、桂枝这类方子。《金匮》里面专门有章“咳嗽痰饮篇”，讲到如何使用苓桂五味甘草汤的加减方。

下面来谈谈小青龙汤的治疗目标。日本汉方家对小青龙汤有深入研究。他们认为小青龙汤的形成，是麻黄汤治疗某种咳嗽，其人虽然有表证、咳嗽、气喘，但是治疗无效，无效后就考虑，这个咳嗽有什么两样？发现这种患者咳嗽厉害时，腹直肌很痉挛，同时有干呕，痰与之前不一样，是水样痰、不黏稠。由此一步一步进行加减变化而形成。

因为腹直肌很紧张，有芍药甘草汤的证，因为原方有甘草，所以只加上白芍；干呕加干姜、半夏，不加生姜是因为痰的颜色特别稀薄，干姜效果比较好；再说杏仁治喘比较好，治咳嗽较差，因为小青龙汤证咳嗽为主，因为条文里面讲到“微喘”，所以去掉杏仁，加上对水样痰特别有效的细辛、干姜、五味子，这三味药是一个药对。

所以，小青龙汤的组成，就是麻黄汤加缓解腹直肌紧张的芍药甘草汤，治干呕的半夏、干姜，治痰清稀的姜、辛、味，去掉杏仁。这就是小青龙汤的形成过程。

使用大青龙汤的时候，要特别重视服用注意事项。陆渊雷曾有一个触目惊心的医案，某年暑假开学时，有位同学讲起有人在夏天跳入井里取物，井水深、极凉，那人上来后马上裹棉被，但还是止不住哆嗦，很快就发起高烧，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、无汗烦躁，一派大青龙汤的典型症状，这位同学于是就开了大青龙汤给他，那人喝了一剂后体温就降下来了。该学生也没有做交代出汗后不能喝第二煎，就返校了。

陆渊雷得知其没有交代服用注意事项，而且没有加生姜、红枣，即令学生马上回老家处理，哪知此人已经死亡。古时没有输液急救，患者出了大量的汗后导致电解质紊乱死亡。听了这个病例，大家就知道大青龙汤是非常厉害的。那小青龙汤是不是就没有什么可交代的呢？

不！在《金匮要略》咳嗽痰饮篇里专门论及服小青龙汤后会出现脉微、手足冰凉、气从小腹上冲咽喉胸口、脸热如喝酒状、小便难、头晕等症状，同时指出，出现这些情况，应该用茯苓桂枝五味甘草汤以及它的一系列加减方来处理。这个需要注意。

由于小青龙汤比较温燥，历代医家使用时都非常谨慎。比如叶天士治疗咳嗽就很少用到这个方子，《临证指南医案》里治疗咳嗽的100多个病例中，大多是用桑叶、杏仁、桔梗、麦冬、沙参之类的，用到小青龙汤的只有少数几例，而且也是麻黄、细辛分开使用，有麻黄就没有细辛，有细辛就没有麻黄，这也是防止它温燥的一种方法。

人们大多是通过加减来减少其副作用，其中应用最多的是加石膏，《金匮要略》治肺胀肺痿篇中就有论及，用来治疗小青龙汤证加烦躁者，因为长期痰饮，会化热出现烦躁，所以用小青龙汤加石膏来治疗。

有的医家认为痰饮长期停滞会导致阳虚，故主张加附子，上述案例里就是加了附子来治疗阳虚症状。

对于脉微细、手脚冷的症状，就不可用小青龙汤，中日医家都这样认为，就像矢数道明说的：脉细弱、手脚冷，不可以使用小青龙汤。

有学员曾提出一个问题：小青龙汤后面7个加减方里面有一个“若喘，去麻黄，加杏仁半升”，麻黄和杏仁都是治疗喘的，为什么去掉麻黄而加杏仁呢？

那是因为麻黄有强烈的驱表性，当患者表证不明显时，强烈的驱表性会分散药力，而杏仁驱表力弱，平喘利尿作用相对较强，所以去麻黄加杏仁，也是在理法当中的。

课间答疑

问：如何鉴别小青龙汤证、苓桂五味甘草汤证、苓甘姜味辛汤证，以及苓甘姜味辛夏汤证、苓甘姜味辛夏仁汤证、苓甘姜味夏仁大黄汤证？

答:《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》中记述了用小青龙汤治支饮咳喘所出现的变证，以及改用桂苓五味甘草汤以后用药的加减变化，都是属于随证加减药物的范例。所以唐容川曾说：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”

小青龙汤证包括两个方面的内容：一是心下或胸中有水气上冲，二是太阳表热证。综合起来就是，太阳表热证引发了内在的水气上冲，临床症状有脉浮、恶寒、咳嗽、气喘、咯痰清稀、流清水样的鼻涕。

苓桂五味甘草汤证，和小青龙汤证一样也有咳嗽气喘，但是没有咯痰清稀与清水样的鼻涕，有手脚冷，因为有气上冲，所以有面部烘热的感觉，头面部很重，好像戴着面具一样，小便不利而尿量减少，脉沉弦。

苓桂五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛，就变成苓甘姜味辛汤，这个方证很多症状又回到了小青龙汤证，譬如有咳嗽气喘，痰与鼻涕量多而清稀，容易咯出。但是苓甘姜味辛汤证没有表证，即没有恶寒、头痛、脉浮，而出现沉微细脉，由此可见其已经向阴这个方面转化了。

在这个基础上，假如这个患者有呕吐的话，再加上半夏，就是苓甘姜味辛夏汤证。在这个证的基础上，再有出现轻微浮肿的，那就是苓甘姜味辛夏仁汤证。假如再伴有面热如醉，面部很烫、很热，如果还有大便比较秘结一点儿的话，这就是苓甘姜味辛夏仁大黄汤证。

你看《金匮》用了那么多的篇幅，把只差一味药的方证做了多么详细的鉴别。

小青龙汤证，是既有心下胸部的水气上冲，又有趋向于表的或者是由于表所造成的病证；而苓甘姜味辛汤证这一类方证则是偏于阴证了，它们的脉象都比较沉微细，并且出现了手脚冰冷，还有胸满这一类症状。这个我们应该区分开来，并不是说有发热表证的小青龙汤证用小青龙汤，如果没有表证的小青龙汤证就不用小青龙汤，而用苓甘姜味辛夏汤，不是这样，这是错的。只有患者整个体能上、脉象上、腹证上都表现为一种阴象的、虚象的时候，才能用苓甘姜味辛这一类方。

问：小青龙汤证假如脉象微细，那是什么方证呢？因为课里面讲到小青龙汤证有时候出现脉微细的话，就不能够用小青龙汤。那应该用什么呢？

答：我喜欢用小青龙汤加附子。病例中的那个患者，脉象其实也没有微细，但是从体质状态来看带有虚象，所以我也加了附子。加不加附子不一定就是脉象所决定的，还有体能，还有腹证，需综合判断。

如果小青龙汤证脉象是微细的，还应该有一些其他症状。还有什么呢？手脚冷，胸满，甚至浮肿等，我们可以选用前面讲到的苓甘姜味辛汤、苓甘姜味辛夏汤、苓桂姜味辛夏仁汤。就是说，这些小青龙汤证的患者，如果脉象微细，同时有手脚冷、胸满、浮肿的，可以选用这一类方。假如小青龙汤证的患者，痰水多，鼻涕多，咳嗽气喘、呼吸困难、短气，出现神疲乏力、形寒肢冷，腹肌软弱，比前面手脚冷还进一步，可以用什么方呢？就用前面的这几个方子——苓甘姜味辛汤、苓甘姜味辛夏汤、苓甘姜味辛夏仁汤加上附子，我自己临床经常就是这样用的。

问：小青龙汤加附子，是不是小青龙汤又加上了一个麻黄附子细辛汤？因为你看，加了一个附子以后，方里就有麻黄，有细辛那不就是一个麻黄附子细辛汤吗？

答：这个问题我是这样看的。在方药组成结构上看，小青龙汤加上附子的确出现了麻黄附子细辛汤的一个组合，然而当时我的着眼点却是加上附子等于加上一个四逆汤。为什么呢？因为这个人的体能差，脉象假如比较无力，腹证比较虚一点，就符合四逆汤的一个目标，而小青龙汤里面用干姜、甘草等，加上附子，就等于加上四逆汤。四逆汤证毕竟是少阴病的一个典型方证。讲到精神状态是“但欲寐”，讲到脉象是“脉微细”，其中也包含着体质上的虚证。我治的那个患者脉象是紧的，只是腹证比较虚一点。虽然脉症不符，但是整体上看来体能上的虚证比较明显，因此也可以用四逆汤进行治疗。四逆汤并不是一定要到冷汗淋漓，需要抢救的时刻才能使用，只要是阳虚的患者出现脉沉微细，或“但欲寐”的精神状态，或腹肌弹性差等体质虚弱这样的病态都可以用。这是第二个问题。

问：小青龙汤，在没有表证的时候，单凭“心下有水气”的咳嗽，也可以使用吗？医案中的患者，如果一开始就用苓桂剂，加上干姜、附子、细辛、五味子，会不会也有效果呢？

答：这两个问题是很有深度的。小青龙汤证在没有表证症状的时候，单凭“心下有水气”的咳嗽，当然可以用小青龙汤！只要患者有咳嗽、气喘、水一样的痰、水一样的鼻涕，有短气，痰容易吐出来，量比较多，或者有心下痞，或者心下有振水音，都可以考虑用小青龙汤。但是还有一个条件，就是患者的体能、脉象、腹证不虚。也就是说，在患者的体能、脉象、腹证不虚的状态下，出现上述的咳嗽、气喘、水一样的痰、水一样的鼻涕等症状，即使没有表证也可以用小青龙汤。

当然小青龙汤也可以用于一些没有咳嗽的病证，譬如溢饮证、关节腔积水等，只要在脉象、体能、腹证等方面都不虚，也可以使用小青龙汤。其实我们只要打开《金匮》就知道，《金匮》里面讲各科杂病的诊治，基本上都是没有发热、恶寒这一类表证的。《金匮》云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”就是说咳嗽上逆、气喘、短气，甚至躺不下来，可以用小青龙汤治之，这就是一个没有表证，只有咳嗽、气喘的一个患者。《金匮》还讲到溢饮：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”《金匮》还提道：“妇人吐

沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止乃治痞，泻心汤主之。”小青龙汤证也会出现一种心下痞的腹证，可以先用小青龙汤治疗吐涎沫。这个小青龙汤证的妇人，没有出现发热、恶寒的表证，也同样可以使用小青龙汤。

那“小青龙汤没有表证的时候，单凭心下有水气这样的咳嗽可以使用吗”？回答是“当然可以”。不过“心下有水气”和“心下有水饮”还不一样，“心下有水气”是处于一种水气迷茫状态，是胸部和心下部的一种痰气，形成了痰以后所吐出来的是清稀的、量多的、容易咳出来的，并且容易出现胸闷短气的症状。

如果我医案里的患者，一开始不用小青龙汤加附子，而用苓桂剂加上姜、附子、细辛、五味子，效果会不会也一样？这里讲的苓桂剂，应该是专指苓桂五味甘草汤，因为在咳嗽、气喘的时候苓桂五味甘草汤比苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤更加合适，在《金匮》里也是苓桂五味甘草汤去掉桂枝加上那些药物的。我们就以苓甘姜味辛夏仁汤作为一个代表，和小青龙汤进行比较。两者都能够治疗咳嗽频发，痰清稀、容易咳出，鼻水清稀，短气，呼吸困难，但是苓桂姜味辛夏仁汤这一类方证，一般心脏功能比较弱，所以脉象比较沉细微，同时还出现浮肿、四肢冷，而小青龙汤证是没有的。大塚敬节用一句话概括了小青龙汤证和苓甘姜味辛夏仁汤证之间的关系，非常经典。他说：“苓甘姜味辛夏仁汤，它治疗小青龙汤证的阴证。”小青龙汤加附子和苓桂剂加干姜、附子、细辛、五味子，具有相同的治疗目标，然而后者要比前者更虚，因为后者的方里没有麻黄、芍药、半夏，而增加了茯苓。正如《金匮》里讲到的，麻黄如果用在脉象细微、手脚冰、胸满的患者身上，患者一般就会感到四肢麻痹。就是说，苓甘姜味辛夏仁汤这类方剂，如果加上麻黄，“逆而内之者必厥”，就会出现手脚冰冷的厥证。为什么会这样呢？《金匮》的回答是“以其人血虚，麻黄发其阳故也”。《金匮》中的这一段话，就是针对苓甘姜味辛夏仁汤这类治疗咳嗽喘息的方剂中为什么没有麻黄而言的。