黄仕沛白虎汤质疑《经方亦趋录》
据我行医四十余年,尚未见过典型的所谓白虎汤“四大证”悉具者。临床事实是“四大证”之大热、大汗是不可能同时并见的。白虎汤证究竟有否身大热?白虎汤到底能否治身大热?本文特提出对白虎汤作重新的审视。对所谓的白虎汤“四大证”提出质疑。以就正于同道。
一、关于“四大证”问题
白虎汤“四大证”,肯定不是《伤寒论》固有的,查《温病条辨》也没有提出“四大证”。《温病条辨》说:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”而近现代的教科书,无不以“四大证”作为白虎汤的使用标准。如全国中医学院校教材《方剂学》(第6版)白虎汤方解中指出:“本方适应证一般以四大(即大热、大汗、大渴、脉洪大)典型症状为依据。”《温病学》(第6版)在风温病热炽阳明证中说“壮热、汗大出、渴饮、脉大,为阳明热炽的四大主症”。而事实上,白虎汤证自《温病条辨》提出“四禁”之后,很多医家都曾经从不同角度对白虎汤的使用提出过质疑。而“四大证”的提出。又似乎把白虎汤的使用依据“权威化”了。“四大证”的提出,据说是秦伯未(据浙江中医学院编《温病条辨白话解》),但该书所说,我暂未知所据。
因阅秦伯未“退热十六法”一文未有提到四大证,查阅秦氏《中医入门》有提:“壮热、口渴、大汗、脉象洪大,用白虎汤。”虽有近“四大”之意;但未曾见“四大证”一词。查研究秦伯未的文章,均未言及秦氏对白虎汤证作过如此归纳。“四大证”起于何时,不得而知。但“四大证”这个归纳,确实影响甚大,至令世人无不以为白虎汤是为“大热”(高热)而设的。仲景的原意反而被淡化了。
1.大热
从《伤寒论》可知“大热”,是指症状而言,并非病机。第12条:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”《伤寒论》中第61条、63条、110条、136条、162条、169条、269条等都提到“无大热”。而大热又显然与微热相对而言。如《伤寒论》第30条、96条、242条、252条、360条、361条、366条、377条等都提到“微热”。大热、微热都是指体温的高低而言,并非指病机。“大热”后世更衍变成“壮热”。而如此浅白的症状描述,何以仲景在白虎汤条文中却没有明确标出?反而在白虎加人参汤证标明“无大热”?如第169条曰:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背恶寒者,白虎加人参汤主之。”而白虎汤证共计三条,也没有标明“大热”,甚至没有说发热(219条),“热”是有的,但是指的是病机。如表有热(176条)、里有热(350条)。所以,后人归纳白虎汤证“四大证”中之“大热”(壮热)是没据的。
2.大汗
所谓“四大证”之另一症状为“大汗”。《伤寒论》中对“汗”的描述包括:自汗、漐漐汗出、小汗(23条)、大汗、微汗、盗汗、汗出濈濈然、濈然微汗出(188条)、多汗(196条)。“大汗”当然是相对“微汗”、“小汗”而言。不过《伤寒论》中“大汗”往往是指强发其汗后的后果,论中指出大汗的条文共七条,三条是四逆汤证,其余四条均是指误汗后的后果,却没有一条是白虎汤证的。那么白虎汤证的汗究竟是怎样的?白虎汤证属阳明无疑,阳明的汗是濈然汗出、自汗,也没有说大汗。什么叫濈然汗出?濈然汗出是连绵不断的出汗,连绵不断地出汗,可以说是多汗,但未必是大汗,如188条:“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”
事实上,大热与大汗是无可能并见的。高热的病人,通常都没有汗出,汗出则热便随之而退。(包括自身出汗和医源性的发汗)《内经》所谓:“体若燔炭,汗出而散。”越秀区中医院曾于1983年7月至9月,正值盛暑时节,观察了100例高热病人:无汗者佔89例。发热而无汗是绝大多数的。根据现代医学体温调定点的理论,热病极期,高热不会与大汗并见,体温最高时不可能出汗,汗出是热退的表现。因此,如上面讨论“大热”时,白虎汤证并无“大热”。在阳明病白虎汤证时仲景可能观察到的已经是过了高热持续期,而体温尚未完全正常的阶段。即我们常说的,热病后期,余热未尽的时期。
从另一个角度看,白虎汤或白虎加人参汤证并无大汗,只是自汗,或濈然汗出,体温开始渐渐下降,也就是在体温调定点下降后,体温尚未降到正常,机体以散热为主时的表现。
3.大渴
当体温升高,水分蒸发,以至汗出之后,口干是必然的。仍检阅白虎汤证三条条文,没有一条提及口渴。也可以说明白虎汤证发热并不高,汗出并不多,水分蒸发并不严重。而白虎加人参汤证各条:26条、168条、169条、170条、222条,却没有一条不强调“大渴”的,甚至是“欲饮水数升者”。可见提出“四大证”的始作俑者。是把白虎汤与白虎加人参汤证混淆了。
4.脉洪大
把脉洪大视为白虎“四大证”之一,更是张冠李戴,把白虎加人参汤证的脉,弄到白虎汤证来了。176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”350条:“伤寒脉滑而厥者,白虎汤主之。”可见白虎汤当见脉滑或者脉浮滑,绝非脉浮洪或脉洪大。只有26条白虎加人参汤证才是脉洪大。必须注意,《伤寒论》出现了两次脉洪大。一次是25条:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形似疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”另一次是26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者白虎加人参汤主之。”两条并列,是示人鉴别。两条都是服桂枝汤,大汗出后,出现脉洪大的。阅读此两条时,犹要注意一个“后”字。25条只说:“服桂枝汤,大汗出”没有“后”字,意思就有些差别了,服桂枝汤本来是不能大汗出的,桂枝汤方后云:“不可令如水流漓,病必不除。”是将息不得法,因而桂枝汤证不除,所以仍然“与桂枝汤如前法”便可。而26条多一个“后”字,是说明还有后续症状----“脉洪大,大烦渴不解”此时就不是桂枝汤证了,是白虎加人参汤证了。
脉洪大而又大烦渴不解,很可能是感染性休克前期或早期的表现。因此时高排低阻,血管扩张,有效血容量不足。近人胡连玺《伤寒一得》有类似论述:“洪大脉为血管进一步扩张,而紧张度略减,心博出量尚充足,故脉来洪大,此为来盛。洪脉的另一特点为去衰,去衰为其去疾速,骤然陷落。此种现象多由周围血管扩张,周围阻力低下所致。这种呈高动力型循环,作高博出量和低血管阻力之情形,为将发休克之最早征兆。由于血液疾速渗入扩张之周围血管,各脏腑灌流不足,津液不得敷布周身,故首见烦渴不解。在白虎加人参汤证中反复强调口渴,正是仲景辨证之精微处。洪脉与滑脉相较,已萌质之变化。故但见脉洪大已为白虎加人参汤证。”可见白虎加人参汤证与高排低阻型休克,也就是感染性休克相类似。
综上所述,白虎汤“四大证”的提法是不乎合临床实际的,也不是仲景的原意。大热与大汗不会并见;大渴是白虎加人参汤证。脉洪大更不是白虎汤之脉。“四大证”的提出虽是后人所为,但吴鞠通有不可推卸的责任。吴鞠通“四禁”的提出,似乎规范了白虎汤的使用,但令世人误以为白虎汤为清热之重剂。不敢越雷池半步,更缩窄了白虎汤的应用范围,致有流传“若是他人母,必用白虎汤”之笑话。
可以认为,热病极期病情发展有两种趋势;一、自汗出、濈然汗出后,大热已退,口稍渴,脉滑。是余热未尽,是良性的趋势,可用白虎汤。二、热后津液耗伤,且又脉滑肢厥,有效血容量不足,仍可予白虎汤清热保津。此刻当谨防休克的发生。若进一步发展,热虽退,继续大汗,大渴,严重失水,脉洪大,背恶寒。是恶性的趋势,是休克的前期。此绝非白虎汤所能力及。用白虎加人参汤,借人参之力以救津,否则很快就会出现四逆汤证,须急救回阳了。
二、关于白虎汤及其类方的使用
白虎汤虽以身热、汗出为主证,但身热而非大热,可见不一定是为热病极期而设的。方中只有石膏一味清热,配以知母等养阴之品。故实为清热保津之剂。
1. 石膏的功用
白虎汤、白虎汤类方都是以石膏为主。从《伤寒论》用石膏之方或可从另一个侧面看石膏的功用。《神农本草经》载石膏:“主中风寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌燥……。”并没有指出石膏可以退大热。再看《神农本草经》对其它药功用的阐述。如黄芩直接谓:“主诸热”;葛根:“主消渴,身大热”;黄柏:“主五脏肠胃中结热”;吉益东洞《药征》石膏曰:“《名医別录》言石膏性大寒,自后医者怖之。遂至于置而不用焉。仲景氏举白虎汤之证曰:无大热,越婢汤之证亦云,而二方主用石膏。然则仲景氏之用药,不以其性之寒热也……渴家而无热者,投之以石膏之剂,病已而未见其害也。方炎暑之时,有患大渴引饮,而渴不止者,则使其服石膏末,烦渴顿止,而不复见其害也。”可见东洞翁使用本品也是以治烦渴为切入点。并非直折大热。
《范文甫专辑》载上海已故名医范文甫治阳明之热多以白虎桂枝汤加减,以桂枝散邪退热,白虎汤清热保津。再看张锡纯,他用石膏配以阿斯匹林,即“石膏阿斯匹林汤”:“以石膏二两,阿斯匹林一瓦,先用白蔗糖冲水,送服阿斯匹林,再将石膏煎汤一大碗,待周身正出汗时,乘热将石膏汤饮下三分之二,以助阿斯匹林药力。迨至汗出之后,过两三点钟,犹觉有余热者,可将所余石膏汤饮下”。可见张氏认为白虎汤退热之力不强,才联合阿斯匹林使用的。
2.《伤寒论》中含石膏各方不为退热而设
从仲景使用石膏的其它方剂看,石膏也不是用以退热。试看以下含石膏的方剂:
(1)用石膏半斤的各方。麻杏石甘汤、越婢汤方中皆含半斤石膏,但均为“无大热”。如63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”《金匮.水气病》:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”
(2)用石膏半斤以下的各方。如大青龙汤、小青龙加石膏汤、续命汤、风引汤等。大、小青龙加石膏都不是针对“大热”的,皆因烦躁而用之。续命汤更无“热”证,是为了使患者更能耐受温热的药物而已。
(3)用石膏一斤以上的方剂。如木防已汤,此方出自《金匮要略.痰饮》篇:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之、下之不愈木防已汤主之。”方用木防已、桂枝、人参、石膏四味。其中石膏十二枚,如鸡子大。此方原治支饮,近人亦以之治充血性心力衰竭,确有奇效,在此不赘。但是仲景方中用石膏最重者。鸡蛋大一枚石膏约45克,小的也不小于30克,如果十二枚大约便是360克~540克。按一两即15.6克计,白虎汤用一斤,也不过是250克。而本方绝非为大热而设的。
3.白虎汤类方
白虎汤类方如白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤。我们知道《辅行诀脏腑用药法要》的小白虎汤即《伤寒论》之白虎汤。而小白虎汤证“治天行热病,大汗不止,口舌干燥,饮水数升不已,脉洪大者。”即《伤寒论》之白虎加人参汤证。如第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。第168条:“伤寒病、若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里倶热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”《辅行诀》与《伤寒论》皆源于《汤液经》。
仲景在“论广”《汤液经》时,不以白虎汤(小白虎汤)治此证。却加上人参。而成白虎加人参汤,可见其匠心独运。上面说过,仲景的白虎加人参汤都不治“大热”,是“大汗出后”,津液耗伤而“大渴”、“脉洪大”。更可见此证重点应不在退大热而在救气津。另《辅行诀》的大白虎汤,即《伤寒论》的竹叶石膏汤。《辅行诀》以之:“治天行热病,心中烦热,时自汗出,口舌干燥,渴欲饮水,时呷嗽不已,久不解者。”很明显《辅行诀》的方证仍与小白虎汤方证有转承关系。仲景却另立方证;第397条:“伤寒解后,虚嬴少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”伤寒解后,应是大热已去,气津两伤,仍用白虎加人参汤去知母,加竹叶、半夏、麦冬。退余热,养阴津。应该说;白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤三方。仲景都是用于热病的中后期,养阴保津为主,清热为辅之方。
本文着重对仲景相应条文的推敲,对白虎汤的使用提出大胆的推想。怀疑白虎汤的退热作用。错谬之处,望同道指正。
寒温统一,纷争无益
关于外感热病的“寒温之争”,数百年来聚讼纷纭。伤寒学派与温病学派在学术上的争论从未停止,医家或宗仲景或宗天士,泾渭分明。
章次公师事经方大师曹颖甫,原系经方派,对《伤寒论》《千金方》等用力尤勤,治温热宗陆九芝《世补斋医书·广温热论》。但临证中,他发现有些病用经方不但治不好,反而越治越重,不得不尝试用清代温病家的时方,却时常效果显著。
他深有感触地说:“吾侪早年受其濡染,以为温病两候之外,皆是误治致之。嗣后亲友中有寒热甫起即邀诊者,愈治愈重,麻桂、青龙、栀豉、芩连、白虎,无不备尝,终归无效而已,始恍然叶氏创轻灵纤巧之剂,实不得已而为之,非故与仲景立异,亦非仲景之叛徒也”,“若必以仲景为千古不易之圣哲,则吾国治伤寒之法,必自划于二千年以前,而凌蔑此后之师法”。
章次公认为寒温是完整的体系,温病学说是《伤寒论》的延伸与发展,之间没有不可逾越的鸿沟。他一针见血地指出:“温病以卫气营血四字为纲领,其归纳证候的方法,凭借客观的事实,固与仲景之划分六经,异曲同工者也。”
不论寒温,久病者顾护心气
《伤寒论》以六经辨证治疗外感病,少阴病是伤寒六经病之一,是六经中最后层次和最危重的阶段,以心肾虚衰为特点,虚弱是少阴病证的主要临床表现,患者多出现精神极度衰惫,欲睡不得,似睡非睡的昏迷状态。
其治疗原则,以扶阳、育阴为主法。寒化则扶阳,宜温补法;热化则育阴,宜兼清热法。较多见是寒化证,治疗以回阳救逆为急务,宜用四逆汤,主药是附子,大热。温病治疗用药偏凉性寒性,通常不用热性药;且伤寒和温病都重视病期,伤寒按照六经施治,温病按照卫气营血施治。章次公开创性地提出要重视患病时间:处于同一病期的人,患病时间可能相同也可能不同。患病时间若不长,有可能符合一般的治疗规律;若患病时间较长,病人正气衰微,仍按照一般规律去治疗,就有可能失误。此时要优先考虑救治病人的正气。他认为,当温病发展到一定程度,病人的心力极度衰竭时,应该引入少阴病的治疗方法,回阳救逆,因为此时救命先于治病。
在外感热病治疗中,章次公重视扶正强心,保护阳气。因心脏是五脏六腑之主,是维护人体生命的枢纽;心脏功能的维持,全在于阳气充沛,阳气充沛心脏才能昼夜不停地搏动,鼓动气血运行到周身血脉。如果心气虚弱,气不运行,血行障碍,就会出现诸多病症。培补心气,是保证心脏功能的第一要素。
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章次公通过大量临床实践,深刻认识到热病保护心力的重要性。患者如果得病时间较长,或者病得很重,正气消耗殆尽,身体极度虚弱,千钧一发之际,病情能否好转的决定因素已不是热度高低,“只有扶持正气最为紧要”,“正气旺盛则生,衰竭则死”,必须着力扶正强心,保护阳气以固阴液。
章次公融寒温于一炉,以伤寒心阳虚衰之论,补温邪伤阴不足之见。并且能参合现代医学理论,认识《伤寒论》少阴病的实质:“少阴病的主证是脉微细,但欲寐,已出现了生理机能衰退的现象,病人已缺乏正常的抵抗力,循环机能障碍”,并指出“少阴病必须挽救垂危的心脏”;同时“温热家也存在着缺点,即他们对心力的维持显然重视不够,误以伤寒为热病,过分拘泥为寒所伤,因此对温病现少阴、太阴等证候时便觉左右为难”。
可以说,他对温热病维护心力的学术见解独树一帜,对温病学的发展做出了贡献。
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辨析入微识“心衰”
章次公对温热病将要出现心衰的某些体征,独具慧眼,辨析入微。尤其在脉诊、神识表现和胸痞的阐发上甚为精辟。
他认为,审察是否心衰,舌诊尚不足凭,辨证之要在于望神色和察脉象。若神气萧索,脉来糊数,或脉沉细而不鼓指,或两脉有歇止,或脉微欲绝等,都表示患者正气不支,必须着力扶正强心,保护阳气以固阴液;若犹豫不决,势必两败俱伤;若投清温开泄,则病人性命不保。
温热病出现心阳虚的神识症状,因邪热缠绵,虚实夹杂,很难区分,而章次公尤善辨析识别:“热虽不高,而合目有迷蒙状”,“与人问答,有意识者半,不知所云者半,合目则谵语频作”,“终日谵语不休,神烦不宁”,“面色苍然,神气萧索”,“精神萎靡”,“神志时明时昧”,对温热病的神识辨析何等细致入微。
另外,温病见胸痞证者有虚实两端。章次公说:“湿温症之闷大别有二:热度高时,心脏不强之闷,其脉多虚弱;热不高亦闷者,营养缺乏居多,仲景称为虚痞。”寥寥数语,道中了辨析胸闷之机的真谛。
附子配生地救湿温便血
针对热病容易伤阴的特点,章次公常以甘寒(如生地、麦冬)、甘温(如黄芪、党参)并用。出现心衰时,章次公果断采用温阳强心等措施,甚则加附子保护心力。附子因能起沉疴、拯垂危而为历代医家所推崇。古代医家中最善用附子者当推张仲景。章次公为了解附子的药性,不顾生附子的毒性,亲自品尝,成为使用附子的高手。
一位李姓患者,发高烧,脸烧得通红,大便颜色鲜红,整天神志不清,说胡话,生命垂危。章次公诊断,这是湿温最严重的合并症:肠出血。
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一诊用黄柏、银花炭、马齿苋、滑石等清热整肠,所幸的是清肠见效,患者不再便血;但高热不退,神烦不宁,时见神志不清,面容黄晦,脉搏细数,表示患者正气衰竭,病势凶险。此时再用苦寒香开之药,已经没什么效果了,必须着力扶正强心,保护阳气,顾护阴液。
于是章次公下了一着险棋:开出“全真一气汤”,毅然舍病救人,作万一之想。全真一气汤是《冯氏锦囊秘录》方,由熟地、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成,作用是扶正滋阴,摄纳元气。
他略作加减,改熟地为鲜生地。因为此时患者津液干涸,心脏衰弱,若单用附子强心,则其津液更加干涸;若专滋津液,又对心脏衰弱没有治疗效果。附子与生地同用,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于干涸,实为两全之策。
四诊之后,患者热度退下来了,神志也逐渐清醒。至六诊时体温恢复正常。七诊后基本康复了。
“全真一气汤”是参附汤、生脉散加味,温阳而无升浮之弊,育阴兼有化气之功。治疗湿温重证,只要有心衰迹象,章次公多用“全真一气汤”化裁,高热亦在所不忌,也确能收到热渐退、心脏功能渐复的疗效;若兼有神志昏迷,胡话不已,则加用胆南星、川贝母、远志、菖蒲之类,甚则加用紫雪丹,挽救了很多生命垂危的患者。
紫雪丹由石膏、寒水石、滑石、犀角(现已代用)等组成,附子与之同用,可谓是附子与清热药配伍的极致了。治这等危重病候,敢如此用药,足见章次公的胆识。
然而,温热病用附子非治疗常规,是权变之法。热病用热药,犹如抱薪救火,难免遭人非议,但只要有利于患者,章次公便无愧于心。可有些患者因附子燥热而不敢用,章次公便仔细筛选其他药物。他剖析喉科用药六神丸的配伍,认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功,还有强心的作用;蟾酥不仅攻毒消肿,辟恶通窍,还有强心、升压、兴奋呼吸的作用;麝香亦具强心回苏之功。故指出:“六神丸并可兴奋心肌与脑神经”,“热病心力衰竭用附、桂则人畏惧之,用六神丸既能强心,又不遭谤。”热病心衰或中毒性休克用之,每奏良效。