『名医经验』王行宽教授从肝肺并治癃闭经验撷萃
王行宽教授是第2、3、4、5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名中医，享受政府特殊津贴。临证50余载，精于心脑血管、消化系统、及肾、内分泌等疑难杂症诊治，屡起沉疴。每常根据脏腑生化制约的相关性，在慢性疾病及疑难杂症上治疗上强调多脏调燮，综合治理，杂病尤倡从肝论治。
癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证，如不及时治疗，容易并发尿毒症、心衰等危重情况。临床上王师参详经典，深谙各家学说，在对癃闭病因病机深刻认识的基础上。强调从肝肺气机升降论治癃闭。笔者有幸侍诊其侧，亲睹不少病例从肝肺人手，屡获奇效。
1理论依据
1．1肝主疏泄与癃闭 肝主疏泄，是指肝具有疏通、调畅全身的气机，使之通而不滞、散而不郁的作用。然王师认为，肝主疏泄不单指疏泄气机，津液、血液、汗液、尿液、大便、涎唾、涕泪、女子经带、男子精液等都需要肝之疏泄。因此津液之生成、敷布、循环、气化、代谢有赖肝之主升，胆之主降，使枢机升降有度。举凡五脏升降，枢机开合及水湿痰瘀之清化，无不有赖肝之疏泄条达。肝之疏泄正常，则可上启肺金，中达脾土，下决膀胱，三焦通利，气机通畅，水随气行。若疏泄不及可引起癃闭、水肿；若疏泄太过，子病及母，亦影响肾之气化致膀胱开合失司，排尿艰涩。
1．2肝肺气机升降《素问·刺禁论》日“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”，叶天士在《临证指南医案咳嗽》中明训“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速”。王师综合各家之言，临床总结提出，肝升与肺降．相互依存，相互为用，共调水液。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。肝气的正常升发条达，有利于肺气宣发肃降，肺气的宣降安和，有功于肝气升发条达。王师深谙气机升降之理，使癃闭治疗思路特色鲜明。肝肺气机的升降协调，有助于全身气血调和，水液出人通畅。肝阳肝气偏盛，肝气疏泄太过，其性横逆，肝木侮土。则土衰而水浊；抑或土不生金，肺降不及，导致气机升降失调．影响津液的输布，发为癃闭。若肝阳气、肝阴虚损．肝疏泄功能不及，肝气运行不畅，气机郁滞，必然也会累及肺之气机的通降；若燥热伤肺，肺失清肃，金不制木。肝木左升太过，肝肺升降失常，易滋生小便不利之患。
2治疗方法
基于前面对癃闭的认识，王师临证时常从肝肺并治人手。王师在治肝、治肺的基础上佐以益气健脾．即疏肝达肺、左金制木、培土泄木之法。治疗上根据“肝体阴而用阳”，“肝为血海”，王师认为一味疏肝，发散太过．必会耗竭肝血，故疏肝的同时须兼顾柔肝养肝[3]。故喜用柴胡、枳壳、当归、白芍、甘草，所谓“养其肝血，则其用自平”。肺主一身之气，通调水道，治肺重在宣降肺气．令肺金行治节之职，起制木之能，金能抑木，肝无过亢之虞，避免“肺胃无义肃降，肝胆并力上升”(王孟英《潜斋医话归砚录》)，药用百合、紫苏叶、桔梗、杏仁。《金匮要略》曰“见肝之病……当先实脾”，实脾为运转肝肺气机之枢机，“水木左升，火金右降，土居中枢。以应四维……中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降”。王师实脾常用白术、茯苓、甘草、陈皮。“病因惊恐，肝脏为邪，邪来乘阳明之经，即胃是也，邪盛不畏胜我者，又来乘肺。肺缘久病气弱，金胜无能，受肝凌侮其病时复头眩，瘛痰搐掣，心胞伏涎，久之，则害脾气，要当平肝气使归经。则脾不受克”(许叔微《普济本百方》)。王师根据五行相生相克之理，肝病每乘脾胃，若脾胃先虚，则运化水湿失职．水浊难下，小便不利。脾胃受损，土不生金，肺金亏虚，金不制木，则肝木亢旺。又土虚不能升木，木不升则郁，血少不能养肝，肝不滋则枯，肝郁迁延不愈，致肝壅两胁满，不得小便。俾中土健旺，土能生金，金能制木，肝肺气机升降复常，水道通畅。综上所述，王师治疗癃闭倡导疏肝达肺、左金制木的同时，左以益气健脾之品，三者共成斡旋之机，随证参入活血利水之品。
3典型病例
刘某，女性，58岁。2012年6月10日首诊：小便量少伴下肢水肿3月余。夙患风眩阴虚阳亢之疾，经治目前肝阳已近平潜，现溲量少而无腹胀之苦，卧位时量稍增多．立位时则明显减少，两下肢有时浮肿，若无小便时四肢作胀，经过多种检查均无肾病之阳性体征。舌淡暗．苔薄黄，脉细。Bp 136／80mmHg，已服降压药。中医诊断为癃闭、风眩，辨为肝郁气滞证。责之肝疏泄乏力，肝主水窦，司血道，肺失治节，水道不利，决渎失司，故病在膀胱而其咎在肝肺。拟疏泄肝木、宣畅肺气、通利小便，方用四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10 g，百合15 g，紫苏叶8 g，桔梗10 g，杏仁10 g，百部lO g，全瓜蒌15 g，冬葵子8 g，升麻5 g，甘草3 g。2012年6月18日二诊：药后夜尿增加，晨起大便2次，质正常，下肢浮肿清晨稍减，惟停药夜尿复见减少。舌淡暗，苔薄黄。脉细弦。Bp 130／80 mmHg。示血脉瘀阻。提示宜加活血通利之品。处方：百合15 g，紫苏叶8 g，泽兰10g，桔梗10 g，茺蔚子10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，全瓜蒌15 g，冬葵子8 g，黄芪30 g，汉防己10 g，甘草3 g。10剂。2012年6月29日三诊：夜尿增多．翌日四肢肿胀减轻。舌淡暗，苔薄黄，脉沉。仍宜疏肝气、利水气为法。处方：炙麻黄5g，紫苏叶8 g，杏仁10 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，茯苓皮10 g，陈皮10 g，大腹皮10 g，冬葵子10 g，益母草15 g，车前子10 g，冬瓜皮15 g。15剂。3个月后随访患者服药后症状已不明显。
4按 语
《素问·宣明五气论》日“膀胱不利为癃”。《灵枢·本输》称“三焦……实则癃闭”，多数医家过度强调膀胱与三焦气化不利。然却忽视此病亦与肝肺密切相关。前医多直接从水液代谢人手，收效欠佳。经络儋行上，“肝足厥阴之脉……抵会阴绕阴器…复从肝别贯膈，上注肺”。肝肺经络首尾相连，使经络气血流注不息，维持人体正常生理功能，避免“血不利则为水”，“所生病者……遗溺闭癃”。气机运行上，《类经·针刺类》云“肝木王于东方而主发生，故其气生于左……肺金王于西方而主收敛，故其气藏于右”。“左右者，阴阳之道路也”(《素问·阴阳应象大论》)。肝木行阳气升于左，肺金行阴气降于右，阴阳升降，气机运行顺畅，“气行则水行”，水道通畅。治疗上，《临证指南医案·虚劳》日“人身左升属肝，右降属肺．当两和气血使升降得宜”。然王师深识“升降息则气力孤危”、“死生之机，升降而已”，肝肺气机升降相宜是治疗癃闭的要着。本案中紫苏叶，“中则开胸膈，醒脾胃，宜化痰饮，解郁结而利气滞”，“乃治气之神药也”。王师取其一药三用(宽中气、解郁结、降肺气)与百合“能补土清金”(王秉衡《重庆堂随笔》)，灵活运用，共奏左金平木、培土制木、运转枢机之功，复司气机左升右降之职，水道尽通。全瓜蒌一味，除了化痰开结外，王师更取其“疏肝郁、平肝逆、润肝燥、缓肝急”之功，从肝调肺，解除木火刑金之势，肺之治节之功发挥尽致，上窍开则下窍通。本案从肝肺人手，法中肯綮，故收效甚捷。
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