髋部骨折愈合后，内固定一定要拆除吗？

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最近收治了一个特殊的患者，于当地医院行双侧股骨转子间骨折内固定拆除术后出现大面积肺部脂肪栓塞，病情实在是危重，当然，这也直接启发了我今天的更文，说实在的，我自己以前对这方面理解的不是很透彻。

这么说吧，比如一些学术性问题，就拿我说吧，一讨论起来的话，总感觉很简单，这有什么难的，这个我都懂，这个理念我听过，我看过，但是，真正深入进行探讨时，肚子里的墨水就不多了，出现这种情况，说的简单点，这是浮躁，蜻蜓点水，书没有看透！其实从客观上来说，就是知识的学习没有科学化、系统化。

好了，今天给大家分享的是关于髋部骨折内固定拆除相关内容。

这篇文章发表在2015年Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research杂志上，这是法国创伤骨科官方杂志，作者在纳入了1992年8月至2008年11月期间371名患者，并在股骨近端骨折后进行了424次内固定取出手术。研究人群根据移除内固定的适应症分为两组：医学指标组299例(80.59%)，非医学指标组72例(19.41%)。结果非医学指征组并发症发生率为28%，明显高于医学指征组的11.46%(P<0.005)，医学指征组中86.51%的移除术发生在1.5年以内，而非医学指征组在2~3.5年后的并发症发生率为79.17%(P<0.05)。医学指征组有1例再骨折，而非医学指征组有4例。

注：医学指征组：存在感染、机械力学问题、内固定失效；非医学指征组：患者需求、异物感。

结论：非医学指征的内固定取出应避免，因为并发症发生率较高，为28%。外科医生和患者应该意识到即将发生的并发症，因此只有在有充分的医学原因的情况下才能进行内固定移除。 

这篇文章发表在2017年Injury杂志上，作者选择了股骨转子间骨折骨折愈合后出现同侧股骨颈骨折（FNFARIHTF）系列病例报告，内容是从创刊至2016年12月期间发表的，其中包括因疼痛或不适而导致的FNFARIHTF病例。共有24篇文献、45例FNFARIHTF符合纳入标准。

作者发现，FNFARIHTF的最主要因素有：

1.患者普遍存在全身性骨质疏松，因为大多数患者年龄较大，且为女性，骨密度和骨量较低。

2.股骨颈内固定装置加载导致的局部骨质疏松，导致应力保护，降低颈部应变，增加骨丢失和脆弱。

3.从股骨颈取出内固定，降低股骨颈的应力抵御强度。

作者发现87.5%的病例的股骨颈骨折是自发性的，即与创伤或跌倒无关，大部分是头下型骨折，移位骨折与未移位骨折之间无明显差异。临床表现为自发性骨折，多数患者因髋关节疼痛就诊，并在急诊室非保护下行走，导致多例出现误诊。放射学诊断主要是x线片，但在某些情况下，CT或MRI是必要的。股骨转子间骨折愈合后的疼痛或不适，该并发症的总发生率平均为14.5%。

结论：FNFARIHTF的危险因素可能是全身性骨质疏松、股骨颈内固定加压导致的局部骨质疏松、股骨颈内固定取出、颈部强度降低。临床表现可能不清楚，因为大多数患者抱怨几天或几周的髋关节疼痛，并步行到达医院。因此，主治医师应保持警惕，以便要求进行适当的放射学检查，如果不清楚，应进行CT或MRI检查，以便及时诊断这些“自发性”骨折。在大多数情况下，治疗应该是关节置换手术；但是，有一些地方需要采取内固定，特别是在未移位的骨折或年轻患者。

这篇文章发表在今年4月份AOTS杂志上，作者报道了5例髋部骨折顺行髓内钉取出术后发生股骨颈骨折。作者发现，顺行髓内钉移除术后发生股骨颈骨折（SFNF）的发生率至少为15%，主要发生在老年患者，这种严重的并发症大多发生在内固定取出后的35周（约9个月）内。与SFNF相关的危险因素有：既往存在的全身性骨质疏松、应力遮挡、内固定的加压和髓内钉的移除。

结论：股骨转子间周围骨折愈合后内固定取出的临床适应证尚不明确，应仅限于特定病例。移除这些内固定物后，应建议部分负重。

总结：个人认为，髋部骨折，尤其对于中-老年髋部骨折，如果没有存在上述医疗指征存在（尽管目前公认的适应症不明确），真的不建议进行内固定移除，考虑到上述数据来源于欧美国家，在我国，内固定移除率应该会更高，相应地，内固定拆除后并发症也应该会更高。

骨科医生，请慎用手中的柳叶刀！

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。