绝经综合征

绝经综合征

概念

绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。

绝经分为自然绝经和人工绝经。

·       自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；

·       人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射所致的绝经。

内分泌变化

绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体功能退化，从而表现为激素水平变化。

·       雌激素  卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高，早期受升高的FSH刺激，雌激素水平升高，继之降低。

·       孕酮  绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡发育质量下降，黄体功能不良，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。

·       雄激素  绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。

·       促性腺激素  绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围，FSH/LH仍<1。绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加，刺激垂体释放FSH和LH增加，其中FSH升高较LH更显著，FSH/LH>1。

·       促性腺激素释放激素  绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。

·       抑制素  绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

·       抗苗勒管激素  绝经后抗苗勒管激素水平下降，较FSH升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。

临床表现

·       近期症状

Ø  月经紊乱：由于稀发排卵或无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。

Ø  血管舒缩症状：主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。

Ø  自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。

Ø  精神神经症状：注意力不易集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。

·       远期症状

Ø  泌尿生殖器绝经后综合征：＞50%的绝经期女性会出现该综合征，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。

Ø  骨质疏松：雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失，而出现骨质疏松。

Ø  阿尔茨海默病：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。

Ø  心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。

诊断

根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，卵巢

功能评价等实验室检查有助于诊断。

·       闭经、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。

·       抗苗勒管激素测定  AMH低至1.1ng/ml提示卵巢储备下降；若低于0.2ng/ml提示即将绝经；绝经后AMH一般测不出。

治疗

1. 治疗目标  应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。

2. 一般治疗  心理疏导+镇静安神。

3. 激素补充治疗  有适应证且无禁忌证时选用。

（1）适应证

1）绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。

2）泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。

3）低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。

（2）禁忌证

ü  已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、

ü  已知或可疑患有乳腺癌、

ü  已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、

ü  最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、

ü  严重肝及肾功能障碍、

ü  血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。

（3）慎用指证

ü  子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、

ü  尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、

ü  胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、

ü  高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，

ü  已完全缓解部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。

（4）制剂及剂量选择

ü  主要药物为雌激素，可辅以孕激素。

ü  单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。

ü  剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。

1）雌激素制剂：应用雌激素原则上应选择天然制剂。常用雌激素有：①戊酸雌二醇：每日口服0.5～2mg；②结合雌激素：每日口服0.3～0.625mg；③17β-雌二醇经皮贴膜：有每周更换两次和每周更换一次剂型；④尼尔雌醇：为合成长效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。

2）组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙，根据靶组织不同，其在体内的3种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。还用于预防和治疗骨质疏松。

3）孕激素制剂：常用醋酸甲羟孕酮，每日口服2～6mg。近年来倾向于选用天然孕激素制剂，如微粒化孕酮，每日口服100～300mg。

（5）副作用及危险性

1）子宫出血：性激素替代治疗时的子宫异常出血，多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。

2）性激素副作用：①雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受。③雄激素：有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。

3）子宫内膜癌：长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加，所以对有子宫者，已不再单用雌激素。而联合应用雌孕激素，子宫内膜癌发病风险不增加，甚至能够降低风险。

4）卵巢癌：长期应用HRT，卵巢癌的发病风险可能轻度增加。

5）乳腺癌：天然或接近天然的雌孕激素一般不显著增加乳腺癌发病风险。但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。

6）心血管疾病及血栓性疾病：绝经对心血管疾病的发生有负面影响，HRT对降低心血管疾病发生有益，但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。没有证据证明天然雌孕激素会增加血栓风险，但对于有血栓疾病者尽量选择经皮给药而不用口服给药。

7）糖尿病：HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。

4. 非激素类药物治疗

（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：盐酸帕罗西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。

（2）钙剂：氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒（含1g），可减缓骨质丢失。

（3）维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。