肝郁脾虚、湿瘀互结案

刘某，男，64岁，河南开封人，2015年5月24日初诊。无口干渴、多饮多尿等症，平素双腿酸沉感，耳鸣，无其它特殊不适，双下肢轻度水肿，纳眠可，二便调。舌质暗，苔白有裂纹，有齿痕，脉弦缓。BMI ：26.64kg/m²。2015年5月26日查胰岛功能：FPG 及餐后1、2、3小时血糖分别为8.2、13.2、15.1、13.53mmol/L，空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为8.1、11.1、13.1、11µIU/ml；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为98.9、124.5、127.6、115.2Pg/ml；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为1.23、1.43、2.15、1.95ng/ml；胰岛素抗体7.2IU/ml；糖化血红蛋白HbA1c：7.2%；果糖胺FUN：3.41mmol/L。血脂四项：高密度脂蛋白1.02mmol/L；肝肾功未见异常；尿蛋白四项未见异常。尿常规结果回示：尿葡萄糖+1，酸碱度5.0，粘液丝++。诊断为消渴病（2型糖尿病），肝郁脾虚、湿瘀互结证。治宜疏肝健脾、祛湿化瘀，5.24日开始治疗，方选疏肝健脾调糖饮加减。
组成：丹参50g，郁金10g，柴胡10g，赤、白芍各10g，苍白术各30g，茯苓30g，炒枳壳10g，生薏苡仁30g，桂枝6g，川、怀牛膝30g。伍剂水煎服，每日一剂，早晚温服。配合：糖尿康片8片，黄连降糖片5片，均日3次口服。
6月2日FPG：5.5mmol/L，2hPG：6.0mmol/L，仍伴耳鸣，余无不适，纳眠可，二便调，舌质紫暗，边有齿痕，苔薄腻，脉弦滑。在上方基础上加“当归10g、川连10g”，继服陆剂。
6月9日近日患者血控制在FPG：5.2-5.8mmol/L，2hPG：4.5-6.0mmol/L,今日查FPG:5.2mmol/L，2hPG：5.8mmol/L，余无不适，故成药继服，中药拾剂继服。
6月23日，患者自测6月13日-6月21日，测FPG：4.9-6.0mmol/L，2hPG：4.1-5.6mmol/L，午餐后2hPG：7.8-10.7mmol/L。双眼睑浮肿，左耳耳鸣，余无不适。舌质暗红，有裂纹，苔薄白，舌尖有瘀点，舌体胖，边有齿痕，脉弦滑。继服上方伍剂，成药继服。
7月12日FPG：4.5mmol/L，2hPG：5.5mmol/L。
8月14日FPG：4.5-4.8mmol/L，2hPG：7-7.9mmol/L,左耳耳鸣，余无不适。患者体重：72.5kg。故复查胰岛功能、血糖两项、肝肾功、尿常规、尿蛋白四项、血脂四项。
8月18日复查胰岛功能：FPG及1、2、3小时PG分别为6.35、10、8.9、6.85mmol/L；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为6.9、17.8、23.9、18.6µIU/ml；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为103.2、127.9、127.3、115.5 Pg/ml；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为1.36、2.63、3.62、3.35ng/ml；胰岛素抗体：4.5IU/ml；HBA1C4.9%；FUN：2.54mmol/L。尿蛋白四项：β2微球蛋白0.68µg/ml；肝肾功未见明显异常；血脂四项：高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白2.35mmol/L；尿常规结果回示：酸碱度5.0，粘液丝1+。患者胰岛功能分析示：胰岛素分泌较前明显增高，但存在高峰延迟，胰高血糖素分泌数值较前较低。血糖平稳，未现波动，精神体力、饮食睡眠俱佳。定期复诊，已观察3月，患者胰岛功能各指标均逐次显著改善。
【医案分析】
患者中年男性，平素饮食不节，日久耗伤脾胃，脾虚则运化失司，水湿内停，阻滞脉道，瘀血内阻，湿为阴邪，，湿性重浊趋下，故可见双下肢水肿、沉重感，舌质暗、舌体胖大边有齿痕亦是脾虚湿瘀互结之征。土壅则木郁，肝脾互相影响，肝气郁滞，疏泄失常，不能助脾运化，脾虚益甚，故肝郁脾虚互见。方以疏肝健脾调糖饮加减。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达为君药；郁金、丹参养血活血行气、祛风止痛；白芍酸苦微寒，养血敛阴，合桂枝以柔肝缓急止痛；丹参、芍与柴胡同用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。木郁不达致脾虚不运，故以苍白术、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾益气，炒枳壳行气宽中除胀。川牛膝活血祛瘀，怀牛膝补肝肾，一补一化使脾肾互资，强健脾土；诸药既能实土以御木侮，且使营血生化有源，诸药合用，共奏疏肝健脾之功，使木达土运，肝脾调和。