【类方汇参】苓桂术甘汤 PK 真武汤

苓桂术甘汤 PK真武汤

1.配伍的奥秘

苓桂术甘汤

茯苓 四两  白术二两   桂枝三两  甘草二两

真武汤

茯苓三两 白术二两 附子一枚 炮 生姜三两 芍药二两

2.六经与方证

苓桂术甘汤

【方源】桂甘+苓术

【方解】桂枝甘草通阳降逆解表，苓术利水。

【六经】太阳太阴合病，阳气不通，夹饮上逆。

【方证】a 气上冲，头晕目眩身摇；b 短气，小便不利。

真武汤

【方源】附子+苓术+芍药+生姜

【方解】附子温阳，苓术利水，生姜散寒利水，芍药敛阴兼利水。

【六经】少阴太阴合病。表里皆阳虚，水饮内泛。

【方证】a 头晕心悸，振振欲擗地，肢体沉重肿痛，恶寒怕冷；b 腹痛下利，小便不利，肢体沉重肿痛。

类方汇参

苓桂术甘汤，《伤寒论》中治疗痰湿水饮的经典方剂。从伤寒条文中分析，是太阳伤寒与太阴水饮合病，误用汗、吐、下法治疗，激动在里之水饮，外有表寒、内有水饮导致阳气被遏，被遏的阳气夹饮上冲，从而出现上述诸多症状。“短气，小便不利”也侧面反映阳气不通，所以有言“通阳不在温，而在利小便”。但体内伏饮说明素有阳虚，误治之后一会虚损阳气，所以治疗以通阳为主，温阳为辅。方中用桂枝通阳降逆解表，兼以温阳。 茯苓白术利水，甘草温中定悸，本方与“真武汤”相较，后者属于阳虚水饮，治疗当温阳为主。一通一温，道出其中奥妙。

真武汤是温阳利水的经典方剂，六经属太阴少阴合病，即表里之阳皆虚，故用治疗重点在”温”。阳虚则气化不利，寒饮内生泛滥各处，出现条文中所述各种症状。方中附子温补阳气，苓术利水化饮，加生姜发散水饮兼以散寒，芍药敛阴以防阳损及阴，同时可佐制附子之热，还有利尿去水之功。

综合比较二方，真武汤证较苓桂术甘汤证阳虚更甚，所以寒证更为明显；水饮更盛，泛滥周身，涉及上中下三焦，心脾肾阳皆虚。上有头晕，中有心悸、咳喘，下有水肿、腹痛下利，甚至全身振振欲擗地。苓桂术甘汤证则主中上二焦，涉及心脾，在上有头晕目眩，在中有心悸胸满，“气上冲”是其主要特征。若继续误治发汗，则“身为振振摇”，逐渐发展为真武汤证。

3.仲景之言

伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

--《金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

--《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

后记

药味组成简单、配伍严谨是经方的一大特点，一味药物的变化，甚至一味药物剂量的变化都会给方剂带来翻天覆地的改变，桂枝汤类方就印证了这一特点。桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、小建中汤，药物组成基本相同，个别药物剂量不同，方证却同中有异，甚至差别较大，仲景先师的功力可见一斑。正因如此，诸多方剂外表虽大体相同，主治方向亦很相似，临证抉择之时，我等青年医师尚无太多经验，仅靠熟悉程度选择使用，往往方证难以无缝相对，功效必然大打折扣。此类方剂数量颇多，故选择“类方汇参”一栏，一方面致敬左季云前辈经典著作《伤寒论类方汇参》，一方面从多角度分析相似方剂的不同之处和应用要点。望各位读者能不吝自己的临床体会和读书感悟，写下各种见解，相互参考。千言万语，唯临床之效是真！