七、辅助生殖技术中的调治。（冯宗文）
辅助生殖技术（ART）是指采用医疗辅助手段使不孕夫妇妊娠的技术，包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET），细胞内单精子显微注射，配子移植技术等。1978年7月25日在英国诞生了世界第一例“试管婴儿”，1988年我国第一例“试管婴儿”在北京诞生。辅助生殖技术的诞生和发展，为治疗不孕不育症开辟了新的途径。我国近20多年来将此项技术应用于输卵管性不孕、排卵障碍（多囊卵巢综合征、卵泡未破黄素化综合征等）、子宫内膜异位症、宫颈因素不孕、男性精液异常不育、免疫性不孕不育症以及不明原因不孕不育症等方面，不断地取得新的进展。尽管如此，其亦有不足，以体外授精-胚胎移植（IVFET）为例，成功率一般仅为30%～40%左右，流产率较自然妊娠高。中医药在施术前，失败后进行调治，孕后预防性保胎和安胎治疗，有较好的效果。
证治经验
1.肝肾不足
精血虚，养阴培育是良方肝肾不足证：肾为先天之本，元气之根，藏精，主生殖，主胞胎。禀赋不足，房事不节，或久病，或劳心伤神均可使肾精暗耗，肝血不足而冲任虚弱，不能摄精成孕。以婚久不孕，头晕耳鸣，腰酸膝软为主症。或有月经先期，先后不定，经期延长，甚至崩漏；或月经量少，闭经，流产。或有AI、IVF-ET失败史。舌红，苔薄，脉细或弦细无力。治宜补益肝肾，调养冲任。方用经验方
养阴培育汤加减：
熟地黄20g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子15g，菟丝子30g，当归12g，牛膝10g，鹿角胶10g，龟板胶10g，覆盆子10g，车前子10g，五味子10g，墨旱莲15g，女贞子15g。
方中左归丸滋阴补肾，合二至丸加强补肝肾之力。当归合熟地黄、枸杞子养肝血。牛膝补肾活血，引药下达胞宫。五子衍宗丸补肾气，益精血，合而共俱滋补肝肾，充养精血之功，有“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”之意。
阴虚内热脉细数者加知母10g、地骨皮15g，以清虚热。气虚而倦怠少气者加人参10g，以益气。腰痛甚者加续断15g或杜仲15g，以补肾壮腰。脘腹胀、痛者，熟地黄减至12g，加砂仁5g、陈皮10g，以消滞除胀。经血量少者去五味子，加川芎10g、鸡血藤30g，以活血调经。本证以补肾精，养肝血为治，对子宫内膜厚度仅5～6mm者，有明显增加其厚度的效果，增进胞宫受纳胚胎之功。
2.脾肾阳虚
胞失养，虚者补之毓麟汤脾肾阳虚证：素体命火不足，或房劳损伤肾阳，不能温煦脾阳，以致脾肾阳虚，冲任、胞宫失其温养而成宫寒不孕。以婚久不孕，头晕目眩，面色萎黄，倦怠气短，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠为主症。或反复流产，月经后期，量少或闭经，经色暗淡，白带清稀，或有AI、IVF-ET失败、流产史。舌淡，苔白，脉细弱。治宜温补脾肾，养血活血。方用经验方
河车毓麟汤加减（方药见内分泌失调性不孕症）。本证以补肾阳、益精气为主，配以补脾气，养肝血，活血调冲任为治。如此则胚胎易受，受后能长。对IVF-ET多次失败，或流产者有良效。偏肾阳虚，卵泡发育不良，则宜温肾养血，以助卵泡生长、排卵。方用经验方温阳毓麟汤（方药见内分泌失调性不孕）。以上证型方药多于准备期或促排卵期。
3.肾气不足
气血滞，调经毓麟助着床肾虚气血失调证：房劳多产，肾气损伤；饮食劳倦，思虑伤脾，气血生化不足，以致肾虚血虚，或宫内手术所伤，胞脉滞涩，冲任失养而致胎孕不受。以月经后期，量少色淡不畅，渐至经闭，腰酸怕冷，舌淡红为主症。或伴头晕倦怠。舌黯淡、苔白，脉弦细软。或有IVF-ET反复失败、流产史。治宜补肾益精，养血活血。经验方
调经毓麟汤加减主之（方药见内分泌失调性不孕）。本证以补肾益精为主，配以养血活血理气。在肾精、肾气、肝血渐盛的基础上，加强活血理气，使冲任、胞脉气血调畅，以便胞胎受纳养长，此点不可忽略。本方药主要用与排卵期或移植前期。对上二证经治后移植失败者，有改善子宫血液循环而助着床的效果。以上肝肾不足证，脾肾阳虚证，肾虚气血失调证，用其三方加减一般可改善内分泌功能，增加子宫内膜厚度，为术后受孕着床打下良好的基础。
4.肝气郁结
多忧郁，疏肝解郁畅情怀肝气郁结证：素性忧郁，久不受孕，情怀不畅，肝气郁结；或对IVF-ET疑虑恐惧，或失败后更加肝气不舒，情绪紧张，忧郁。而致肝失疏泄，冲任、胞脉、气血不调，难以受孕。以久不受孕，或IVF-ET失败精神抑郁、紧张。太息，心烦易怒，失眠多梦为主症。或伴月经或先或后，经量或多或少，胸胁乳房胀痛不适，舌黯，脉弦细。治宜疏肝解郁，理气养血。方用
逍遥散加减（方药见上篇——调经、种子、安胎、解郁之良方逍遥散）。本方以逍遥散疏肝解郁，加香附、郁金、玫瑰花理气活血增疏肝解郁之功；入合欢花、夜交藤以解郁、悦心、安神。肝郁化热者加丹皮、栀子以清郁热。本证亦较常见，尤其IVF-ET失败后，若按此调治，辅以心理疏导，一般都可逐渐解除压力，情志恢复正常。之后再按上述诸证辨治，IVF-ET可获成功。本方药多用于施术准备期，或施术前期，降调期阶段性治疗。
5.瘀血内阻
着床低，活血化瘀益肾气
瘀血内阻证：
内伤、外感、人工流产、手术损伤等均可导致气滞血瘀，瘀血阻滞冲任、胞脉、胞宫而月经失调、癥瘕、痛经、不孕。以婚久不孕，时有腹痛胁胀，经前乳胀为主症。或流产，月经后期，经行不畅，色黯有块，痛经，闭经，或有AI、IVF-ET失败史。舌黯或有瘀点瘀斑，脉弦或弦涩。治宜活血化瘀，消癥荡胞。
一般血瘀证宜活血化瘀，用血府逐瘀汤加减（方药见稀少性月经失调）；
若系癥瘕，则应消癥散结，用净胞消癥汤（方药见人工流产不全）；
痛经属气滞血瘀用膈下逐瘀汤加减；寒凝血瘀用少腹逐瘀汤加减（方药均见痛经）。瘀血内阻之活血化瘀消癥方法，可松解盆腔粘连，促进血循环，恢复子宫内膜损伤，软化子宫肌，改善子宫内环境，有利于受孕着床。对多次宫腔操作所伤，以致瘀血内阻者或子宫内膜异位症、子宫腺肌病有较好效果。
本证型多用于准备期或降调期。此外，本篇所列数证，属常见者。若属免疫性不孕、流产、输卵管积液阻塞者，可参照相关篇章辨证施治。IVF-ET，失败1～2次，子宫内膜仅5～6mm者多为肝肾阴虚，或脾肾阳虚。按肝肾不足，脾肾阳虚证治有佳效。
若反复IVF-ET多次失败、流产者，多为肾气虚，胞脉滞涩，胞宫气血不调，供血不良，影响胚胎着床发育。按肾虚气血失调证辨治效果颇佳。若属肝气郁结之人，久不受孕，或IVF-ET失败，更加重其郁；治宜
疏肝解郁，辅以心理疏导，待压力解除，情志恢复正常后再按以上证型辨治，可获IVF-ET成功。
若有胞宫手术损伤、子宫腺肌病等，多为胞宫瘀血内阻。如《医林改错·少腹逐瘀汤》下所论：“子宫内先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养……”照瘀血内阻证施治有良效。余总结有补肾、疏肝、活血、化瘀四法，以益肾气、充精血使胞宫受纳而成胎；活气血，化瘀血则胎元得养而健长。
临床有补肾活血合用，有化瘀兼补肾，有先疏肝，再补肾活血，亦有先补肾，再活血、化瘀。代表方如篇中所列。
年龄偏大，孕后虚弱和多囊卵巢综合征，黄体功能不全，有流产或IVF～ET失败史者，一旦受孕，血β-HCG、黄体酮、E2偏低，即使无临床症状者，亦应尽早作预防性保胎。如果出现先兆流产，应立即住院。可参照胎漏、胎动不安和滑胎篇辨证施治。本篇是辅助生殖技术中基本证型的辨治，适用于IVF-ET失败后或施术前的调治，是辅助生殖技术调治的基础。
进入IVF-ET实施时，则分期选用与方案各阶段的辅助治疗。具体应用和移植后治疗，参照上篇体外受精-胚胎移植的中医分期辨治法篇