第20211104期
甘草泻心汤调节湿热内蕴体质的临证应用
邵明义1，魏明1 ，李发枝2
1、河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000
2、河南中医学院，河南郑州 450008
目的: 探讨甘草泻心汤临证的特点和机理。方法: 运用中医学“体质学说”的理论，分析甘草泻心汤证的治疗机理，明确其临证应用的指征和辨证特点。结果:甘草泻心汤能够调节湿热内蕴患者的体质，对体质学说分类的“湿热质”患者出现的各种不适症状有较好的效果。结论: 湿热质是甘草泻心汤临证应用的主要体质，掌握甘草泻心汤临证应用的指征和辨证特点能够提高其临床应用的效果。中医的体质学说是中医基础理论的重要组成部分，自《内经》开始，经历代医家的发展，已经形成了较为全面的理论体系。在临床实践中，体质学说广泛用于疾病的诊断、治疗、预后、养生保健、饮食调理。“甘草泻心汤”首见于《金匮要略》和《伤寒论》中，用于“狐惑病”和“虚痞”的治疗，临床应用广泛，疗效确切。笔者在临床实践中，有幸跟随国家第四批名老中医李发枝教授学习，对李老应用甘草泻心汤治疗系列疾病的审证规律进行归纳总结，阐述体质学说对甘草泻心汤的临床应用的指导作用，为进一步认识体质学说对中医临床的指导价值，规范甘草泻心汤的临床应用，提高中医临床疗效提供理论支持。体质是指人类个体在生命活动中表现在形态结构、生理机能和心理活动等方面综合的、相对稳定的特性，这种特性有明显的遗传倾向［1］。中医体质学说是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，以此分析疾病的状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说［2］。体质的分类一直没有统一的标准，《内经》是最早对体质进行分类的，如《灵枢· 通天》曰: “盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人，凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”《素问·血气形志》曰: “形乐志苦，形乐志乐，形苦志乐，形苦志苦，形数惊恐，是谓五形志也。” 后经历代医家的发展，逐渐形成了现代匡氏的六分类: 正常质、燥红质、迟冷质、倦觥质、腻滞质、晦涩质［3］。王琦的九分类: 正常质( 平和质) 、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质，气郁质、特禀质［4］。虽然体质的分类有差异，但其共性都是确认体质的共性和差异性，毫不影响其对临床应用的指导作用。体质学说对临床的指导作用主要体现 4 个方面: ①体质影响辨证论治: 体质是中医临床辨证论治的基础，体质决定疾病的证候类型，同一体质临床辨证的具有相似性。②是体质影响疾病的易感性: 不同的体质对疾病的易感性不同。同一体质对某种疾病存在普遍的易感性。③体质影响疾病的转轨: 不同的体质，对同一种疾病，其疾病的转轨是不同的，同一种体质，对同一种疾病有相似的转轨。④体质影响患者对药物的反应，不同的体质个体，对同一治疗药物的反应不同。甘草泻心汤的来源及特点
甘草泻心汤出自《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证治》: “狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。《伤寒论》太阳病下篇 166 条: “伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其硬益甚。此非熟结，但以胃中虚，客气上逆，故使痞也，甘草泻心汤主之。”后世医家对甘草泻心汤的临床应用多在此基础上，延伸应用。甘草泻心汤的原方为: 甘草四两，黄芩三两，黄连一两，干姜三两，半夏半升，人参三两，大枣十二枚; 其用法是: 以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服; 其组方特点是: 寒热并进、辛开苦降、缓急补虚。用于现代医学诊断为白塞氏病、干燥综合征、复发性口腔溃疡、口眼生殖器综合征、慢性咽炎、面部色斑、面部痤疮、慢性胃炎辨证特点原 因不明的长期发热等疾病出现上述症状特征者［5~6］。
甘草泻心汤应用规律及辨证特点
依据中医体质学说的分类，甘草泻心汤的临床应用的对象以湿热质为主，其临床审证要点是: 证候体征: 甘草泻心汤证的一个或多个表现; 临床诊断: 白塞氏病、干燥综合征、复发性口腔溃疡、口眼生殖器综合征、慢性咽炎、面部色斑、面部痤疮、慢性胃炎、原因不明的长期发热患者; 辨证的关键点: ①既往有口腔溃疡的或咽喉痛痒的反复发作史; ②关节疼痛或眼结膜反复充血或身体红斑或针刺后瘀血点; ③患者易于“上火”的表现，如反复口腔溃疡、面部痤疮或色斑、口腔异味、反复应用清热药而临床疗效欠佳; ④舌质红，舌面湿润，舌苔薄白或微黄或黄腻。方药加减如眼睛结膜充血者加当归、赤小豆; 面部痤疮或色斑者加荆芥、防风; 关节疼痛者防己、黄芪、白术; 发热者加柴胡; 阴部糜烂者加苦参。用药特点: 半夏和甘草用量宜大，成年人用制半夏30 g左右，炙甘草 30 g左右; 黄连用量宜小，一般黄连用量以3 g为宜; 干姜、党参、黄芩，常量即可，但原方不可随意删减; 药味宜少，常宜基本方为基础根据不同的症状表现加针对性的药物; 煎药方法，以武火水开后，文火30 分钟为宜，时间短则影响疗效; 治疗时间，遵循效不更方的思想，持之以恒。基于患者湿热质的体质特点，在治疗期间及日常生活调护中，李老对患者十分强调饮食禁忌: 一忌: 辛辣食物，以辣椒、羊肉为代表的辛辣食物; 二忌: 甜食和寒凉食物，以各种糖类、含糖类食品及饮料、水果等。同时，强调患者正常饮食，适当食用蔬菜和牛奶制品，保证营养物质的摄取。
病案举例
某女，40 岁，2010 年 3 月来诊。患者面部色斑，色泽暗，伴有不明原因低热3个月。舌质红，舌面湿润，舌苔薄白，脉象沉细。血生化、血常规检查无明显异常。既往有反复口腔溃疡病史，曾给予中西药对症治疗，效不佳。根据患者表现，属于湿热体质，辨证为湿热蕴脾，脾虚不化，湿浊内蕴，瘀热内生。给予: 制半夏 30 g，黄芩 10 g，黄连 3 g，干姜 12 g，党参 10 g，炙甘草 30 g，柴胡 20 g，荆芥 10 g，防风 10 g，嘱其煎药 30 分钟以上，忌食辛辣、甜凉食物。连续 7 剂后，患者复诊，体温恢复正常，上方去柴胡，继服，1 月后患者复诊，体温正常，面部色斑面积变小，颜色变淡，面色光亮度明显增加。嘱其继服用本方，注意饮食禁忌。3 月后复诊，面部色斑消失，体温正常，口腔溃疡未发，嘱其停药，注意饮食宜忌。中医体质学说的发展和完善，为临床辨证施治奠定了基础。在体质学说的指导下，应用甘草泻心汤治疗湿热质的患者系列疾病的审证要点，遣方用药，饮食调护等方面进行了归纳总结。在审证要点上，对于上述疾病，只要出现辨证要点的一项、或二项即可，不必多证必备。在遣方用药方面药味要精炼，不可随意加减，改变原来方义; 药量要适度，疗程要足够，因为湿热质的特点就是病情缠绵，治疗周期太短，不能稳定病情。饮食调护十分重要，由于辛辣食物易生热，甜凉食物易助湿，在整个治疗周期及日常饮食调护中，都应禁忌，否则易导致病情复发或影响治疗效果。当然对于湿热质的认识和甘草泻心汤的应用亦不可太机械，这里指的湿，是湿因内起，同时兼有脾虚、内热的表现，治疗上清热则脾气更虚，化湿则热难除，故采用辛开苦降、消痞补虚法。这和外感湿邪引起湿热证有明显的差异，因此，临证应用本方不可不辨病因的差异。［1］马壮．再论中医体质学说［J］. 吉林中医药，2008，28( 3) : 157~158.［2］何远征．李发枝教授应用甘草泻心汤经验［J］. 河南中医，2009，［3］匡调元．中医病理学研究［M］. 上海: 上海科学技术出版，1989:58．［4］王琦．中医体质学［M］. 北京: 中国医药科技出版社，1995: 29．［5］李学慧．李发枝老中医甘草泻心汤临床治验［J］. 河南中医学院学报，2008，23( 5) : 73~74.［6］朱平东．经方甘草泻心汤治疗杂病案例［J］. 光明中医，2009，24( 1) : 125.作者简介:邵明义( 1975~) ，男，河南南阳人，医学博士，主治医师，主要从事中医药临床评价及消化性疾病的防治研究。
