ICU中的CRRT，你了解吗？
2021年3月，在《Critical Care Medicine》（重症医学）杂志发表了一篇有关肾脏替代治疗的综述：《ICU-Based Renal Replacement Therapy》(基于ICU肾脏替代治疗)，文中对ICU中肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)的诞生、发展历程，以及早期用于严重急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的治疗，到近期帮助更准确确定其临床适应症、剂量和时间的大型随机对照试验(RCT)等多个方面进行了回顾。
内容节选
背景
在过去50年，多数高收入国家中的大部分多器官功能衰竭和血流动力学不稳定的危重症患者中，成人ICU基础上的肾脏替代治疗（RRT）已经从间歇性血液透析治疗(intermittent hemodialysis, IHD)和腹膜透析治疗(peritoneal dialysis, PD)，发展到连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)。2020年，CRRT已经是严重急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的标准治疗模式。进入2020年，CRRT已深入到危重病患者严重急性肾损伤(AKI)的治疗中，并与机械通气、血管升压药和肌力药物输注一起，成为三种最常见的重要器官支持形式之一，也是全球ICU中RRT的主要形式（在一些国家几乎是唯一的形式）。
根据患者的病情，10%-15%的ICU患者可接受RRT治疗。全球每年有25万患者接受RRT（主要是CRRT）治疗。CRRT具有控制容量，调节酸碱平衡，控制血浆压力和体温，移除非尿素类毒素如血氨等多方面作用。尽管如此，目前尚无研究CRRT、IHD或PD间差异的随机对照试验(RCTs)。现已发表的文献中也无关于使用RRT患者的病死率或使用RRT利于肾功能恢复的结论。
CRRT的历史与发展
20世纪70年代，现代ICU出现后，机械通气和血管收缩药物也随后出现。IHD和PD是当时两种主要的治疗方法，对慢性病患者的治疗是安全和有效的。设想也可以安全用于ICU中的患者，但事实并非如此。
PD对血流动力学影响小，但对高代谢或创伤的患者不能进行容量控制。且难以控制高血糖，不能用于腹部创伤或手术的患者。
对于依赖血管收缩药物的患者，IHD不能耐受容量的快速波动，容量过多时也不能进行营养支持，电解质紊乱也很普遍。对于依赖血管收缩药和机械通气的患者，实施IHD几乎是宣判死亡。
20世纪70年代后期，德国的学者在动静脉回路间置入血滤装置，动脉压驱动血液进入血滤装置后返回静脉。这种持续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH)可持续按需要移除液体。因此，可以说CRRT起源于CAVH（图1）。
20世纪80年代和90年代，持续动静脉血液滤过透析(continuous arteriovenous hemodiafiltration，CAVHDF)技术在重症患者中快速应用，大大超过了IHD（图2）。
随着技术的发展，20世纪90年代，CRRT已很普遍的应用在很多国家的ICU。在发达国家，20世纪晚期和21世纪初期，CRRT已经全覆盖（图3）。
技术和设备的快速发展
高血流量（>150 mL/min）和大过滤器（表面积>1.0m2）的安全应用导致设备性能逐步提高。现有设备如血泵、超滤泵、再灌注泵和抗凝等联合而不整合，会导致并发症。因此需要专业ICU设备。很快，这一领域从适应性技术转向专门设计用于ICU的专用设备。
经过几十年的发展，四代设备的更替，目前，多种CRRT设备整合了资料收集系统、电子病历系统和大数据分析，为ICU治疗提供质量保证（图4）。
随着成人CRRT设备的发展，诞生了新生儿专用设备(Cardio-renal Pediatric Dialysis Emergency Machine)，使临床医师可精准调整治疗剂量和液体平衡（图5）。
护理在CRRT中的重要性和作用
20世纪80年代CRRT进入ICU后，因工作强度大，为及时满足重症患者的需要，常是透析护士和肾病医生联合进行培训。ICU护士常协同透析团队或独立进行操作。此外专业血滤设备和无菌液体也使操作更简单。
CRRT设备在保留原有的硬件基础上，升级了软件。屏幕能显示用户指南和报警处理，以及新的诊断特征，支持“插入、检查、准备和学习”的概念。
图6是一个简单的概念视图，显示如何进行最佳的训练和协作等，以便为所有需要CRRT的人提供安全和高效的服务。
CRRT与IHD：治疗模式的选择
在高收入国家，ICU中RRT主要采用CRRT或标准的IHD治疗模式。PD则主要在中低收入国家使用。在高收入国家，患者的血流动力状态决定RRT模式的选择。患者血流动力学不稳定时，首选CRRT。CRRT和IHD可实现相似的代谢控制，但速度不同。血浆成分纠正过快可引起失衡综合征，导致脑水肿。AKI的患者较少出现这种情况，但之前存在脑外伤的患者出现脑水肿的风险较高。因此，对于此类患者应避免选择IHD。
对于危重患者，CRRT与IHD相比无优越性。但某个个体可能会受益于其中一种方式。例如血流动力学不稳定的患者和有脑水肿风险的患者（如脑外伤或急性肝衰竭）均不能承受IHD。
使用CRRT，IHD和PD治疗AKI患者的优缺点见表1。选择何种模式治疗患者，需要个体化分析。现在的CRRT设备也可以模拟IHD，时间延长至10-12h。
CRRT作为血液净化的平台
对脓毒症患者高剂量治疗的积极效果，指出了高容量血液滤过和耦合血浆滤过吸附的基本原理，旨在清除化学介质。
20世纪90年代，设想通过体外治疗可以无选择地去除介质，可能是脓毒症患者重建免疫稳态的潜在优势（“峰值浓度”假说），但无RCT结果验证这一设想。现在的设备支持血液灌流作为ICU的治疗选择。近年来，越来越多的血液相容性材料问世。多粘菌素-B包被聚苯乙烯纤维的滤芯(Cartridges with polymixin-B-coated polystyrenic fibers)已用于治疗脓毒症，用以吸附循环中内毒素。新的吸附剂代表了如今治疗脓毒症的另一种选择。但目前尚无针对新吸附剂进行的RCT试验，研究其是否提供具有临床意义的益处。
儿童和新生儿的CRRT
肾病和儿科重症监护是极具挑战性的专业领域。全球新生儿和幼儿RRT最常见的选择是PD。然而，最近的流行病学数据表明，自1996年以来，在加拿大等发达国家，CRRT和IHD的使用不断增加，而PD的使用则有所下降。但儿童和成人一样，血流动力学不稳定或严重的多器官衰竭，妨碍了IHD的安全使用，并且在这些儿童中已经明显转向CRRT。目前已开发出新的设备，具有高度精确的泵和容量监测，保证儿童进行血液净化治疗的安全性。这种设备现在还可用于血浆交换等其他形式的血液净化。
CRRT：并发症和抗凝
对于所有的透析技术，临床医生需要熟悉每种透析技术可能引起的风险（表1）。这种意识，可使实施预防策略和减少临床重要不良事件成为可能。当聚焦于CRRT时，通常会实现并维持血流动力学的稳定性，并纠正电解质或酸碱紊乱。最常见的风险是透析液中低磷导致的低磷血症和抗凝。因此，枸橼酸抗凝的出现是一个重大进展。RCT结果显示，对于CRRT患者，枸橼酸抗凝安全有效，目前已成为常用抗凝剂。
CRRT和血液净化的现状和未来
CRRT现在是全球大多数ICU中RRT的主要形式，但目前尚无CRRT与IHD或CRRT与PD或CRRT与SLEDD的比较研究。已进行的RRT和CRRT期间溶质清除强度的试验结果一致，20~25 mL/min是足够的，并且不能通过增加强度来改善预后，也可能会降低肾脏恢复的速度或概率。
未来还将继续推动血液净化技术的探索性研究。使用CRRT调节酸碱状态和去除CO₂，可引导深入探索使用CRRT，在超低潮气量通气时维持CO₂水平和酸碱平衡。最近，已有早期应用CRRT治疗和/或预防急性肝衰竭患者高氨血症的报道。CRRT联合ECMO也将提供一个新的研究领域，用于心脏骤停患者的管理。
参考文献：
Bellomo R, Baldwin I, Ronco C, Kellum JA. ICU-Based Renal Replacement Therapy[J]. Crit Care Med. 2021,49(3):406-418.doi: 10.1097/CCM.0000000000004831. PMID: 33555775.