4岁患儿发现颈部包块,你诊断什么疾病?

作者 / 燕亚茹
单位 / 石家庄市人民医院超声科

病例回顧


患儿,男性, 4 岁,因发现双眼浮肿 4 天、颈部包块 2 天就诊于我院儿科。
体格检查

查体:T 37.1℃ , P 114 次/分, R 24 次/分, BP 92/65mmHg ,体重约 19kg 。神清,急性病容,双侧颈部可触及肿大包块,部分融合,大者约 3cm×2cm ,质硬,无触痛,咽充血,扁桃体 Ⅱ 度充血、肿大;心肺听诊(—);腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝未及肿大,脾肋下 6cm ,肠鸣音正常存在。
超声检查

颈部淋巴结超声
双侧颈部可探及多个大小不等的低回声团(图 1 ),轮廓清,被膜光滑完整,部分可见融合,皮髓质分界欠清,部分内可见小片状低回声区,其中左侧低回声团较大者约 33mm×17mm (图 2 ),右侧较大者约 21mm×13mm 。彩色多普勒及能量图:部分低回声团内可见门样血流信号(图 3 )。
图 1 双侧颈部多发肿大淋巴结
图片来源:作者提供
图 2 左侧颈部其一肿大淋巴结
图片来源:作者提供
图 3 彩色多普勒超声示肿大淋巴结血流
图片来源:作者提供
腹部超声
脾脏大小约 109mm×42mm ,轮廓清晰、规整,实质部回声增粗不均匀,可见小片状回声减低区(图 4 )。
胆囊壁水肿,呈「 双边征 」,厚约 3mm ;肝实质回声稍致密增强;肝门部及肠系膜淋巴结肿大。
图 4 灰阶超声示脾回声增粗不均匀,可见小片状回声减低区
图片来源:作者提供
超声提示

双侧颈部淋巴结肿大(感染?);肠系膜淋巴结增大;脾大、实质回声稍致密增强;胆囊壁增厚(水肿?)。
实验室检查

血常规及炎症指标:白细胞:49.7×109/L ,中性粒细胞:18.3% ,淋巴细胞:75.7% , C-反应蛋白:2.36mg/L 。异型淋巴细胞 12% 。提示血白细胞升高,以淋巴细胞百分比为主。
生化全项:ALT:326U/L,AST:151U/L,GGT:282U/L ,提示肝功能受损。
最终诊断为传染性单核细胞增多症。

病例討論



流行病学

传染性单核细胞增多症 (infectious mononucleosis,IM) 是由病毒感染所导致的急性感染性疾病,主要为 EB 病毒(约占 90% ),在急性起病后可存在于唾液腺中长达数月,导致唾液一种常见的传播来源之一。
该疾病主要侵犯儿童和青少年,性别差异不大, 6 岁以下小儿患病后大多表现为隐性或轻型感染, 15 岁以上感染者则多呈典型症状。超过 35 岁以上的患者少见。
临床表现

IM 典型的临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大。咽炎通常是急性的,患者主诉咽痛,常伴扁桃体增大及渗出。
IM 患者常合并肝、脾肿大,以脾大更为常见,脾大是区分 IM 和其它咽痛相关疾病的重要因素。有研究表明,近半数的 IM 病例合并不同程度的脾肿大。
Hosey 等研究认为体格检查对判断脾大的敏感性较低,建议使用超声作为脾大小的测量依据,并在疾病期间及时复查,避免出现脾破裂等严重后果。
在本例中,患儿以颈部包块为首发症状,且经超声测量证实脾大,脾回声增粗不均匀,可见小片状回声减低区,进一步证实 IM 诊断可能性。
颈部淋巴结特点及超声表现

IM 早期即可出现颈部淋巴结肿大,表现为弥漫性增大。患者多以触及颈部包块或肿大淋巴结就诊。周围组织也可出现淋巴结肿大,淋巴结异常是该疾病的早期标志物。
IM 的超声表现中,约占 96% 以上的肿大淋巴结为双侧分布。淋巴结形态可见融合且多呈双侧融合,边界多数较为模糊,淋巴门回声可消失,常呈不均质且多呈扩大、疏松的门结构,常表现为明显减低或伴有回声减低区,与「 皮质 」分界不清,界限模糊,血流信号多呈门型伴树枝样离心分支。
临床诊断

传染性单核细胞增多症是一种良性的自限性疾病,多数预后良好,少数可出现嗜血综合征,但由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多,给诊断治疗带来一定困难。
目前该疾病的诊断方法包括临床表现和实验室检查,具体如下:
临床症状主要表现为:发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脏肿大( 4 岁以下:2cm 以上;4 岁以上:可触及)、脾肿大(可触及)、眼睑水肿。
实验室检查特点如下:
  1. 抗 EBV-CA-IgM 和抗 EBV-CA-IgG 抗体阳性,且抗 EBV-NA-IgM 阴性;

  2. 抗 EBV-CA-IgM 阴性,但抗 EBV-CA-IgG 抗体阳性,且为低亲和力抗体;

  3. 双份血清抗 EBV-CA-IgG 抗体滴度 4 倍以上升高;

  4. 外周血异型淋巴细胞比例 ≥10% 和(或)淋巴细胞增多 ≥5.0×109/L

根据临床症状中至少 3 项以上,以及实验室检查中任意 1 项即可诊断为传染性单核细胞增多症。
参考文献:
[1] Shephard RJ. Exercise and the Athlete With Infectious Mononucleosis[J]. Clin J Sport Med,2017,27(2):168-178.
[2] Ceraulo AS, Bytomski JR. Infectious Mononucleosis Management in Athletes[J]. Clin Sports Med,2019,38(4):555-561.
[3] Farukhi SN, Fox JC. The role of ultrasound in the management and diagnosis of infectious mononucleosis[J]. Crit Ultrasound J,2014,28;6(1):4.
[4] Hosey RG, Kriss V, Uhl TL,et al. Ultrasonographic evaluation of splenic enlargement in athletes with acute infectious mononucleosis[J]. Br J Sports Med,2008,42(12):974-977.
(0)

相关推荐